Пандемия обнажила общие проблемы здравоохранения России и большинства развитых стран: дефицит стационарных коек и персонала, неповоротливость систем финансирования медпомощи. Российскому здравоохранению тяжелее, поскольку к моменту начала эпидемии оно и так находилось в критическом состоянии из-за неудачных реформ последних лет (пресловутая оптимизация), хронического недофинансирования и наплевательского отношения властей к медицинским работникам, считает руководитель Высшей школы организации и управления здравоохранением (ВШОУЗ), доктор медицинских наук, MBA Гарвардского университета Гузель Улумбекова.

— Основная проблема российского здравоохранения, из которой вытекают все остальные сложности, — это его длительное недофинансирование. По данным ВШОУЗ, в России с 2012 по 2018 годы в результате «оптимизации» обеспеченность практикующими врачами в государственных клиниках снизилась на 8%, или на 46 тыс. человек. Обеспеченность стационарными койками с 2012 по 2018 год сократилась на 13%, или на 160 тыс. человек. В «новых» странах ЕС, близких к нашей стране по уровню экономического развития (Венгрии, Латвии, Литве, Польше, Словакии, Словении, Чехии, Эстонии), расходы на здравоохранение составляют не менее 5% от объемов ВВП, которые в расчете на душу населения близки к российским, в то время как у нас этот показатель последние 20 лет редко поднимался выше 3–3,4%. В 2019 году он составил 3,4% ВВП, или 3,8 трлн рублей в год. Расходы на российское здравоохранение необходимо постепенно увеличить до 6% ВВП к 2024–2025 годам, добавляя каждый год на отрасль по 600–700 млрд рублей.

Дополнительные средства нужно направить в первую очередь на решение таких проблем, как вопрос с бедственным положением медицинских работников, то есть с их нищенскими окладами. Так, базовые оклады в регионах у врачей составляют 25–35 тыс. рублей в месяц, а зарплаты медицинских сестер еле дотягивают до 15 тысяч. И это, естественно, не стимулирует специалистов оставаться в отрасли: они работают на несколько ставок, уходят в частную медицину или уезжают на заработки в другие регионы. Например, в Москву приезжают работать врачи из Псковской, Курганской, других областей. А что, там, откуда уехали специалисты, разве не живут люди, которым тоже требуется медпомощь?

Необходимо, чтобы зарплаты медработников были сопоставимы с выплатами военным, чтобы минимальный базовый оклад врачей составлял около 50 тыс. рублей, или не менее 4 МРОТ, а у среднего медицинского персонала — не менее 2 МРОТ, ведь здравоохранение тоже решает вопросы безопасности нации, как и военные структуры.
  
Дополнительные средства также нужно направить на реализацию дополнительных к имеющимся целевых программ, например, на снижение смертности от инфекционных болезней, которая в нашей стране в 3,5 раза выше, чем в Восточной Европе. Нам также необходима программа по охране труда, так как в России очень высокая смертность трудоспособного населения — в 2,5 раза выше, чем в Европе. Сейчас старую, «советскую» медицину труда, сохранили только РЖД, и мы должны растиражировать этот опыт на всю страну. Нужно разработать и программу по охране здоровья детей и подростков, поскольку смертность детей в России в 1,5 раза выше, чем в тех же восточноевропейских странах.

Обеспечение жизненно важными бесплатными лекарствами сможет решить проблему высокой смертности?

— Да, важное направление — это обеспечение населения бесплатными лекарствами по рецепту врача. Сегодня эта обеспеченность в расчете на душу населения у нас почти в 3 раза меньше, чем в «новых» странах ЕС, которые я перечислила выше. Причем бесплатные (или с большой скидкой) лекарства в России должны получать все граждане, а не только льготные категории населения. Хотелось бы использовать зарубежный опыт, когда обычный гражданин, который не относится к льготной категории и которому врач вписал необходимое лекарство, включенное в список ЖНВЛП, может получить его в аптеке бесплатно. Это означает, что государство компенсирует ему эти расходы из бюджета. Проблема увеличения доступности бесплатных лекарств для всех граждан становится все более актуальной с учетом того, что доходы россиян на фоне кризиса и эпидемии существенно падают.

В последнее время много критики раздается в адрес системы ОМС. Что вы думаете о том, как организована система распределения средств в здравоохранении?

— Проблема неэффективного управления распределением финансовых средств в здравоохранении связана с тем, что в России действует смешанная модель финансирования медицинской помощи (и бюджетная, и ОМС). В модели ОМС источник финансирования — это фиксированные взносы государства за застрахованных, в бюджетной — отчисления из федерального и региональных бюджетов, которые формируются из общих налоговых отчислений граждан и работодателей. В случае с ОМС получателями и администраторами собранных средств являются несколько страховых организаций (фондов), в бюджетном варианте — федеральные или региональные органы управления здравоохранением.

В России в советское время существовала только бюджетная модель финансирования здравоохранения, и в дополнение к ней с 1993 года у нас стартовала система ОМС. Те, кто стоял у ее основания, объяснили введение новой системы необходимостью увеличения объемов финансирования здравоохранения. Но этого ведь можно было добиться и другими способами, например, установить прогрессивную шкалу налогообложения для сверхбогатых граждан, как во всех развитых странах (у нас действует плоская и даже регрессивная шкала на доходы физических лиц).

При этом система ОМС — более громоздкая и более затратная по сравнению с бюджетной моделью, поскольку в ней больше участников. Более того, с момента внедрения ОМС эта схема не привнесла никакой дополнительной ценности в систему здравоохранения РФ. Наличие системы ОМС в нашей стране не повлияло ни на улучшение показателей здоровья населения, ни на удовлетворенность жителей качеством и доступностью медицинской помощи.

Кроме того, так называемый рыночный способ оплаты медпомощи, применяемый в ОМС, когда деньги следуют за пациентом, приводит к дублированию медуслуг, нарушает систему маршрутизации пациентов и плановый характер организации медицинской помощи. Такая система оплаты не помогает выживать и небольшим учреждениям. Так, в сельской местности мало населения и низкие тарифы на медуслуги. Соответственно, медучреждение не в состоянии заработать достаточно денег для своей работы и может даже прекратить существование.

  Поэтому самый верный способ сохранить медицинское учреждение — это оплачивать его базовые расходы по смете. А рыночные инструменты должны применяться только частично, например, как дополнительные стимулы для организаций к повышению качества медпомощи или в случае превышения плановых объемов работы.

Какая реформа управления является ключевой на ваш взгляд?

— Необходимо решить проблему децентрализации управления. Региональные структуры, которые управляют здравоохранением, не подчиняются Минздраву, и у министерства нет рычагов воздействия на них. Наша отрасль, как оборона, отвечает за безопасность, по-моему, это все уже поняли во время последней эпидемии. Соответственно, она должна управляться централизованно, как и военное ведомство. Федеральному Минздраву должны также подчиняться все службы, связанные с защитой здоровья населения: и санитарно-эпидемиологическая служба, и другие, например, центр медицины катастроф. Только при такой организации работы можно обеспечить единый скоординированный ответ и в мирное время, и тем более при чрезвычайных ситуациях. Эпидемия четко показала проблему децентрализации, когда каждый регион койки по-своему строил, конкурировал друг с другом за врачей, средства индивидуальной защиты, аппараты ИВЛ.

К работе санитарно-эпидемиологического блока во время эпидемии возникло особенно много вопросов. Особенно отличился Роспотребнадзор. В Петербурге, например, в разгар первой волны главный санитарный врач Наталия Башкетова издала безграмотный приказ, которым фактически запретила работу врачей городских медицинских организаций и учреждений. Как с этим бороться?

— Сегодня в РФ полномочия по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия, в том числе борьба с эпидемиями, рассредоточены по трем ведомствам: это Роспотребнадзор, Минздрав и Федеральное медико-биологическое агентство. Нет вертикали управления во главе с профильным ведомством — Минздравом России, как это было до 2012 года. Более того, Роспотребнадзор одновременно следит за качеством потребительских товаров и услуг, что ослабляет его нацеленность на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения. Такая ситуация приводит к дублированию функций, размыванию ответственности за результаты, неэффективному расходованию средств и невозможности координации действий из единого центра при возникновении эпидемии.

В результате у нас еще до эпидемии сложилась неблагоприятная обстановка со смертностью и заболеваемостью инфекционными болезнями, а также с состоянием самой инфекционной службы. Так, в России в 2018 году стандартизованный коэффициент смертности (СКС) от инфекционных болезней был в 3,5 раза выше, чем в «новых» странах ЕС, а в возрасте от 30 до 44 лет — в 16 раз выше. При этом СКС от инфекционных болезней с 2012 по 2017 годах вырос в России на 10%. Более того, от инфекционных болезней умирают те, кому еще жить и жить — 90% смертей происходит в трудоспособном возрасте.

Во многом это связано с сокращением мощностей инфекционной службы: обеспеченность инфекционными койками в России с 1990 по 2018 годы сократилась в 2,6 раза, обеспеченность врачами-инфекционистами с 2010 по 2018 годы — на 18%. Вот и оказалось, что у семи нянек дитя оказалось без присмотра.

Хочу подчеркнуть, что в большинстве развитых стран, например, в США, странах ЕС, служба обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения, включая надзор, подчиняется Минздраву. Это позволяет проводить единую политику в сфере охраны здоровья населения, в том числе защиты от эпидемий. А надзор за качеством потребительских товаров и услуг, как правило, вообще связан с санитарным надзором. Дополнительно отмечу, что в Китае, Тайване и Южной Корее, показавших лучшие результаты в борьбе с новой коронавирусной инфекцией, в структуре санитарной службы, которая также подчиняется министерству здравоохранения, есть специальные организационные центры с выделенным финансированием, которые как раз и обеспечили их готовность и быструю реакцию при возникновении эпидемии.

Чему нас научила эпидемия COVID-19?

— Эпидемия подтолкнула власти к восстановлению инфекционной службы, о которой мы временно забыли, которой толком не занимались со времен распада СССР. Сейчас стартовала программа по переоснащению инфекционной службы необходимым коечным фондом, лабораторным оборудованием. Надеюсь, что не забудут и о том, что в ней должны работать хорошо подготовленные и высокооплачиваемые кадры. Ведь врач-инфекционист должен владеть самым широким спектром знаний и по терапии, и по хирургии, и по педиатрии.
  
Говоря об эпидемии, надо понимать, что наша страна заплатила за нее дорогой ценой. Мои коллеги, медицинские работники, пожертвовали своим здоровьем и жизнями, спасая заболевших коронавирусом. У нас медработников, умерших от ковида, гораздо больше, чем в других странах. Этот показатель в России по отношению ко всем умершим составляет 4%, в то время как в США или Италии этот показатель — всего 0,4%. Я считаю, что у нас высокая смертность медработников связана с дефицитом средств индивидуальной защиты, нехваткой кадров и организационными проблемами.

Вокруг статистических данных по смертности в разных странах в последнее время много споров и спекуляций. Одни считают, что чуть ли не всех убил COVID, другие — что людей убивает карантин. Что на самом деле произошло со смертностью в целом в разных странах в 2020 году, с учетом эпидемии?

— За 7 месяцев 2020 года, по данным Росстата, в РФ умерло почти на 58 тыс. человек (или на 5,4%) больше по сравнению с аналогичным периодом 2019 года. Если эта тенденция продолжится, то по итогам 2020 года дополнительное число смертей в РФ составит более 100 тыс. Это значит, что общий коэффициент смертности, который стагнировал три последних года на уровне 12,4 случаев на 1 тыс. населения, возрастет до 13,2. Увеличение смертности неминуемо приведет к снижению ожидаемой продолжительности жизни, которая сегодня у нас и так невысока. По итогам 2019 года в РФ она составила 73,3 года. Для справки: в РФ смертность и так на 15% выше, чем в «новых» странах ЕС (Венгрия, Польша, Чехия), и почти на 30% выше, чем в «старых» странах ЕС. Это означает, что у нас каждый год умирает на 225 тыс. человек больше. Это огромные потери, которых можно было бы избежать.

Какова обстановка со смертностью в других странах в этом году?

— За 7 месяцев 2020 года больше всего смертность от всех причин по сравнению с аналогичным периодом 2019 годом возросла в Великобритании — почти на 19%, в США — на 12%, в Италии — на 10% (по этой стране есть информация пока только за 6 месяцев). Доля числа смертей, когда Covid-19 стал непосредственной причиной смерти, от числа дополнительно умерших в РФ значительно ниже — 24% (14 тыс. человек), чем в рассматриваемых странах. В США этот показатель — 76%, в Великобритании — 84%, в Италии — 100%. Такое расхождение показателей между странами может быть частично связано с различиями в кодировании причин смертей, особенно эти подходы различались на ранних этапах эпидемии.

В расчете на 1 млн населения самое высокое абсолютное число умерших от коронавирусной инфекции в Великобритании — 842 случая, затем следует Италия — 565 случая, США — 465 случаев и РФ — 94 случая. Но если взять все избыточные смерти, произошедшие в России за 7 месяцев 2020 года (58 тыс.), а не только те, которые рапортуются официально как связанные с коронавирусной инфекцией, то у нас показатель будет 397 случаев на 1 млн населения, то есть ненамного лучше. Некоторое превышение смертей от этой причины в Италии, Великобритании и США по сравнению с Россией, скорее всего, связано с тем, что в нашей стране своевременно были приняты меры по закрытию границ и ограничению социальных контактов, а также с тем, что мы успели подготовиться к эпидемии, ведь ее пик пришел в РФ почти на 1,5 месяца позже, чем в вышеназванные страны.

И чем же могут быть вызваны дополнительные, не связанные с эпидемией COVID-19, смерти?

— Известно, что на здоровье населения (смертность) влияют следующие главные факторы: уровень доходов населения, образ жизни и доступность медицинской помощи. Соответственно, причинами дополнительных смертей могли стать снижение доступности помощи по плановым показаниям, почти 4-месячная социальная изоляция граждан, а также падение уровня доходов населения. Во II квартале 2020 года в России реальный ВВП снизился на 8%, в Великобритании — на 21,7%, в США — на 9,5%.

Дополнительным отрицательным фактором, который мог привести к росту смертей от причин, не связанных COVID-19 — это недостаточное государственное финансирование здравоохранения. В ситуации, когда большая доля имеющихся финансовых средств направлена на оказание помощи пациентам с новой коронавирусной инфекцией, на лечение других больных денег не остается.

Сегодня в Госдуме на рассмотрении находится бюджет здравоохранения, и он неутешительный. Государственные расходы на здравоохранение в 2021 году не вырастут, а с поправкой на инфляцию и вовсе сократятся на 3%. Поэтому задача тех, от кого зависит принятие решения по бюджету — экспертов, медицинской общественности, комитета по охране здоровья Госдумы, — приложить все усилия и доказать министру финансов, что государственные расходы на здравоохранение надо увеличивать. Не сделаем этого — наши граждане не получат необходимую им медицинскую помощь.

Читайте на эту тему: