Михаил Черкашин и Антон Барчук: «Даже если данные негативные, их не нужно скрывать»

Как родилась идея исследовать заболеваемость после прививок? Есть общественный запрос?

Михаил Черкашин:

— К нам обратились наши коллеги, среди которых эпидемиолог Антон Барчук. В рамках деятельности Европейского университета он уже проводил исследования распространённости антител в популяции в Петербурге, и вот родилась мысль посмотреть, а что происходит с вакцинированными, особенно сейчас, когда началась какая-никакая массовая вакцинация.

Исходно предполагалось, что в исследовании примут участие ковидные стационары, но протокол для них довольно сложный, он пока дорабатывается и согласовывается. А на базе нашего амбулаторного центра гораздо проще внедрить учёт таких данных.

Антон Барчук:

— Это не наша идея, есть стандартные рекомендации ВОЗ по проведению таких исследований — висят на их сайте с описанием дизайна и анализа. Но, к сожалению, почему-то у нас исследования не в почёте, никто не озадачивает себя их проведением. Для меня это странно, ведь, по сути, это стандарт исследований, один из способов оценки эффективности вакцинации уже в реальной практике с помощью имеющихся данных. Поэтому мы решили такое исследование всё же провести.

А какова гипотеза?

Антон Барчук:

— Мы верим в вакцину, закладываем эффективность около 80%. Из этой гипотезы мы и создаём выборку. То есть мы предполагаем, что вероятность госпитализироваться с СOVID-19 среди вакцинированных меньше почти в 5 раз.

Михаил Черкашин:

— Гипотеза очевидная, лежит на поверхности: полная вакцинация в значительной степени снижает вероятность развития пневмонии и тяжёлых проявлений коронавирусной инфекции. Есть результаты, полученные в международных клинических исследованиях, но хочется посмотреть и данные из реальной практики в Петербурге.

Как будет проводиться исследование?

Михаил Черкашин:

— Мы делаем так: учитываем факт вакцинации среди тех, кого врачи или бригады скорой направляют на компьютерную томографию, выясняем, сколько доз было, а если уже сделано две, то когда была последняя.

Антон Барчук:

— Это исследование по типу случай-контроль, где «случаи» — это люди, госпитализированные с СOVID-19, а «контроли» — люди, которых госпитализируют по другим причинам. Мы видим среди больных COVID-19 какую-то долю людей после вакцинации и тех, кто не вакцинирован. И такие же две группы будут среди тех, кто госпитализирован по поводу другой болезни (любые медицинские состояния, не связанные с COVID-19). Так можно понять эффективность вакцинации против госпитализации пациентов с коронавирусом.

Госпитализации не по поводу COVID-19 отражают распределение вакцинации в популяции. Важно, чтобы эти группы были сопоставимы, потому что госпитализированные люди с COVID-19 чаще пожилые. Мы подразумеваем, что эффективность вакцинации чуть ниже, а те, кто госпитализирован экстренно, например для операции, могут быть и молодыми. Для корректности исследования обязательно нужно, чтобы были сопоставимые группы по возрасту, полу и другим характеристикам. Это тоже важный момент исследования. Это сделать сложнее, и исследование может даже и не получиться.

Антон, вы сказали, что исследование может не получиться. Что может помешать?

Антон Барчук:

— Собрать хорошие данные хорошего качества и узнать статус вакцинации очень и очень непросто. Если всех факторов, которые я перечислил, не будет или будут какие-то ошибочные данные, мы не сможем сделать хорошее исследование и в выводах либо завысим, либо занизим эффективность вакцинации.

С одной стороны, объективные трудности связаны с тем, что в исследовании мы не в состоянии учесть все характеристики людей, которые связаны как с согласием на вакцинацию, так и с госпитализацией. Например, можно предположить, что люди, которые вакцинируются, также чаще обращаются за медицинской помощью в принципе. Тогда мы будем завышать эффект вакцинации. С другой стороны, может быть и так, что есть люди, для которых вакцинация менее эффективна, но они будут чаще попадать в стационар. Тогда мы будем занижать эффект вакцинации.

Нужно учитывать, какие это вакцины: у нас их три, больше всего привитых «Спутником», но если мы будем в исследовании использовать и другие вакцины, то в комплексе мы можем делать вывод об эффективности вакцин в целом. И она, кстати, может быть низкой, при том что на самом деле у «Спутника» эффективность высокая, а у двух других, допустим, ниже. Это я предполагаю. Данных по последним вакцинам немного.

Михаил, в одной из публикаций вы упоминали, что в исследовании МИБС будут учитывать «Спутник V». А привитые вакцинами «Ковивак» и «Эпивак» будут как-то учтены?

Михаил Черкашин:

— Мы обсуждали этот вопрос. Учитывая, что в Петербурге привился почти миллион человек, а 99% и более — это «Спутник», остальным можно пока пренебречь. Даже на наши 15 тыс. человек уже будет исчезающий процент других вакцин. В принципе, нет особой разницы: вакцины примерно все одинаковы и работают с одинаковой эффективностью и переносимостью.

Михаил, а почему протокол для амбулаторного центра проще, чем для госпиталей, там же больше тяжёлых заболевших?

Михаил Черкашин:

— Почему проще? Мы — центр компьютерной томографии, куда в начале, ещё в первую волну, пациентов привозили машины скорой помощи, а сейчас направляют врачи поликлиник. Есть налаженная маршрутизация, и количество больных велико: за 14 месяцев через нас прошло 125 тыс. больных. Это амбулаторные больные — те, у кого есть симптомы, чьё состояние беспокоит врача из поликлиники или бригады скорой. Для нас достаточно оценить тяжесть состояния пациента, понять, есть у него пневмония или нет, учесть факт вакцинации.

С госпиталями протокол сложнее, потому что там нужно учитывать много других факторов. Человек может госпитализироваться и просто лежать на койке, может получать препараты, кислород, далее он может попасть и в реанимацию, где опять же надо понимать, какие методы респираторной поддержки используются: высокопоточный кислород, неинвазивная вентиляция лёгких, искусственная вентиляция лёгких и т.д. Понятно, что амбулаторные больные легче, а те, кто в стационаре, сложнее по объёму медпомощи.

А как выявить тех, кто, например, получил вакцину, но поедет или не поедет в больницу в вашем случае?

Михаил Черкашин:

— В зависимости от поражения и тяжести. Если менее 50%, такой человек лечится дома, если более — сразу от нас отправляется на госпитализацию. Это определяется на месте. То же и с привитыми. У пациента появились, например, симптомы, он приехал к нам, мы увидели, что пневмонии нет или есть, и отправили его домой или в стационар.

Знаете, уже в первые дни данные по одному из наших центров были таковы: пять привитых из 164 обратившихся, у четырёх пневмонии нет, у одного, который привился одной дозой, пневмония 5% поражения, то есть он был тоже отправлен лечиться дома.

А как учесть тех, кто заболел, но не вакцинировался, а купил сертификат?

Михаил Черкашин:

— Такое может быть, к сожалению, но мы вынуждены делать допущение, что люди нам не врут. Выявить тех, кто купил, невозможно. В клинических исследованиях это называется ограничение. Одно из ограничений исследования в том, что есть какой-то процент людей, кто по бумагам привился, но на самом деле нет. Их найти невозможно, только путём контрольной закупки, но тогда лечиться такой человек будет уже в «Крестах».

Антон Барчук:

— В Петербурге, как мне кажется, такой проблемы почти нет. Это больше в Москве, и появился этот рынок совсем недавно. А мы проводим исследование сейчас и вакцинацию будем смотреть у тех, кто сделал её месяц назад. Полный эффект считается через месяц после первой дозы, и те люди, которые делают вакцинацию сейчас, пока не защищены. Мы не будем считать эффективность вакцинации у тех, кто вакцинирован в последние недели. В этом не будет смысла — защиты в это время ещё нет.

А вдруг получится, что ваша гипотеза неверна, и привитые люди тяжело заболевают? Что тогда? Будут ли рекомендации, например, по корректировке вакцин или что-то ещё?

Михаил Черкашин:

— Это, конечно, слишком гипотетически, но смотрите: в чём смысл любых исследований? Получить информацию. И даже если информация не подтверждает гипотезу, которая лежит в основе этого исследования, её всё равно нужно публиковать, об этом нужно говорить. Смотрите, есть яркие примеры с противоковидными препаратами. Все эти хлорохины, антикоагулянты, плазма крови, дексаметазон, противовирусные препараты… Когда провели клинические исследования, оказалось, что всё это не работает, хотя изначально предполагалось иначе. В итоге от многих вещей в протоколах лечения коронавирусной инфекции пришлось отказаться за эти полтора года.

Таким образом, даже если данные негативные, их не нужно скрывать. Тем более что с огромной вероятностью данные будут позитивными. В мире уже привито 3 млрд человек — это почти половина земного шара, и пока что все данные, которые есть о зарубежных вакцинах, таковы: риск тяжело заболеть, загреметь в реанимацию и попасть затем в «чёрный мешок» ничтожен именно у вакцинированных. И почему российские данные должны отличаться от мировых, я не понимаю.

Жаль только, что мы потеряли полгода. Официально вакцинация началась в ноябре-декабре, а мы упустили этот момент. Если бы у нас были такие же очереди на прививку, сейчас картина могла бы быть совсем иной, как в Израиле, например.

На какой период планируется исследование?

Михаил Черкашин:

— Дизайном протоколов предусмотрено, что исследование будет продолжаться месяц. Почему? Для статистической мощности, чтобы те данные, которые мы обрабатывали, были достоверными, нам достаточно набрать 450 вакцинированных. На самом деле наберём больше, как мы уже сейчас видим, потому что к нам обращается около 5 сотен человек в день, из них 30–32 вакцинированы. За время работы, наверное, человек 800 у нас будет, а всего в исследовании будет включено 15 тыс. человек.

А где ещё проводятся такие исследования в России и мире?

Михаил Черкашин:

— В Петербурге это инициатива Антона. Насколько мне известно, городские больницы и федеральные центры, перепрофилированные под ковид, тоже будут участвовать, но как стационары. В Москве эти данные собирают в Коммунарке: Денис Проценко (главврач больницы в Коммунарке. — Прим. «НП») каждую неделю публикует столбик с количеством вакцинированных, лежащих в стационаре. Амбулаторных, по-моему, никто больше не обследует.

По другим странам всё гораздо проще, потому что на сайте Национальной системы здравоохранения Великобритании статистика публикуется каждый день. У нас это немного не так.

У нас, выходит, это добрая воля?

Михаил Черкашин:

— Да, добрая воля. Просто у нас система государственной отчётности сбор таких данных не предусматривает. Роспотребнадзор ведёт свой регистр, Минздрав — свой, региональные комитеты здравоохранения ведут свои базы данных. Они отличаются, что-то запаздывает по времени, каждый регион собирает что-то сам для себя. Нам же интересно посмотреть, как это происходит у нас. Пока предварительно можно сказать: вакцина работает, как и должно быть.

Антон, а как вы выбрали соратников по исследованию?

Антон Барчук:

— Мы предлагали участие коллегам в Москве, Петербурге, и пока отозвались в МИБС (Михаил Черкашин) и в Первом медицинском университете. Возможно, отзовутся и другие учреждения. Но мы пока не знаем, повторюсь, получится у нас это исследование или нет, поскольку в других странах такие исследования обычно проводятся в том числе для учёта эффективности вакцинации, от того же гриппа. С нами, кстати, сотрудничает Институт гриппа (НИИ гриппа им. А.А. Смородинцева). С их участием мы проводим исследование о распространении коронавируса в Петербурге, также есть совместное исследование об иммуногенности вакцины «Спутник V».

Все понимают, что подобное исследование надо сделать, но пока очень много объективных трудностей.

Почему в России мы наблюдаем все эти странности и беды с медицинскими исследованиями? Что-то не так с нашей медициной?

Антон Барчук:

— А, так это вы только сейчас заметили, что беды, потому что во время пандемии все стали интересоваться исследованиями, узнали о существовании медицинских журналов, статей, рандомизированных исследований. И для меня на самом деле это хорошо, я этому рад. Мне как эпидемиологу, который занимается именно эпидемиологическими клиническими исследованиями, дизайном этих исследований, очень важно, что на это стали обращать внимание.

На самом деле проблема с исследованиями у нас довольно давно. То, что коллеги — создатели «Спутника V» опубликовали свои данные в The Lancet, вызвало в научном сообществе удивление, потому что никто не ожидал, что в принципе какой-то создатель российского препарата когда-нибудь опубликует исследование о его эффективности в международном журнале. У центра Гамалеи были недочёты, это понятно, но это просто гигантский шаг вперёд с точки зрения российской популяционной науки. Если бы так делали производители всех препаратов в России, то мы бы, наверное, жили совсем в другой стране с точки зрения развития медицины и исследований.

Вся существующая доказательная медицина во всём мире базируется на данных исследований, если мы говорим о лекарствах — это клинические исследования, а если говорим о методиках и факторах риска — эпидемиологические. Они отличаются между собой дизайном, но в целом это база наук о здоровье. Во всём мире это делается, но у нас, к сожалению, в этом огромный пробел. Лично я, чтобы научится этим заниматься, уехал на некоторое время в Финляндию, чтобы выучиться на современного эпидемиолога и понять, как проводятся исследования.

У нас клинические исследования, как правило, ограничены исследованиями зарубежных фармкомпаний. Сейчас немножко присоединились российские, но на глобальной карте наук о здоровье Россия практически не существует. Пандемия это подсветила, потому что не было запроса на общества на объяснение. Как говорит мой коллега Артемий Охотин, «было только экспертное мнение врача, и когда ты спрашивал его почему, получал ответ «а вы мне что, не доверяете?» Вот и весь разговор.

На самом деле часть врачебного истеблишмента понимала масштаб проблемы, но не понимала, что с этим делать. И сейчас, мне в том числе, стало проще общаться с коллегами о том, что вся современная медицина — это исследования, а не личный опыт врача, потому что, скорее всего, он может ошибаться с частью каких-то медицинских решений.

Так что с этой точки зрения, надеюсь, пандемия даст толчок к развитию медицинской науки в России.

А чего же не хватает Европейскому медицинскому союзу и ВОЗ, чтобы «Спутник» зарегистрировать? Нет ли здесь политики?

Антон Барчук:

— Нет, это исключительно бюрократический вопрос, но никак не политический. Это мы опять приходим к тому, что у нас очень мало препаратов проходят клинические испытания на международном уровне, их очень редко регистрируют в Европе. Это процедуры, которые тот же Pfizer со своими препаратами проходит чуть ли не по десятку-сотне раз в год, а центр Гамалеи делает это впервые. На пальцах одной руки можно посчитать наши компании, которые регистрируют препараты в Европе. Так что я думаю, что это чисто бюрократическая проблема. Просто у нашего производителя не хватает в этом опыта. У так называемой большой фармы есть персонал, который занят только сбором необходимых для регистрации документов. Это надо знать и уметь, это упирается в специалистов. И речь тут не в том, что кто-то не хочет регистрировать нашу вакцину, просто в Европе очень сильно зарегулирована сфера регистрации лекарственных препаратов.

Как вы считаете, исследование сможет как-то справиться с тем чудовищным объёмом противоречивой информации и откровенным мракобесием, которое развернулось вокруг прививок?

Антон Барчук:

— Это на самом деле единственное, что можно делать. Это и есть миссия исследований. Ведь исследования делаются для людей, а не для врачей. Результаты должны быть полезны людям, в том числе с точки зрения объяснения каких-то явлений, процессов, эффектов. Это обязательная часть исследования. Сейчас, например во всём мире всё чаще в них участвуют сообщества пациентов, особенно это касается онкологических больных, и простые люди.

Современная медицинская наука не может находиться в отрыве от людей. И мы очень надеемся, что результаты исследований, в том числе нашего, будут полезны простым людям.

Михаил Черкашин:

— Ой, знаете, это как в анекдоте: я сел в такси, а таксист сказал мне, что он привился «Спутником» и умер. К сожалению, как писал Довлатов, со времён Аристотеля человеческий мозг совершенно не изменился. Количество дремучих людей, которые подвержены слухам, которые не верят в медицину и тех, кто верит в то, что их чипирует Билл Гейтс или, с другой стороны, «кровавый режим», остаётся неизменным. Интересно, что антивакцинаторская идея объединила весь политический спектр в нашей стране, от Захара Прилепина до коммунистов. Всегда есть пул людей, которые по тем или иным причинам не верят в вакцинацию и даже в ковид, считая его придумкой рептилоидов и всемирного правительства. На самом деле в любой стране мира таких людей процентов 20–30. Это те, кто по разным причинам противники вакцин.

Я думала, их гораздо меньше…

Михаил Черкашин:

— Нет, к сожалению, не меньше. Причины противоборства у них разные, но в целом где-то так. Плюс ещё есть колеблющиеся — те, кто читают информацию «в этих ваших интернетах».

Но есть же и медики — противники вакцинации…

Михаил Черкашин:

— К сожалению, да, особенность нашей страны в том, что есть много врачей, которые проповедуют зло вакцин и отрицают ковид. Просто врачи — такие же люди, и дураков среди них тоже много, как много их среди представителей других профессий. Резюмируя, бороться, даже публикуя данные исследований, трудно, сложно, тяжело.

Антон Барчук:

— Это другие уже вещи, не связанные с исследованиями. Это образование врачей. Никто никогда не рассказывал, откуда появляются данные об эффективности, и для многих врачей это тоже что-то новое. Кстати, это хороший тест: если врач отговаривает от вакцинации, вероятно, и в остальном этот врач не лучший. Если тут он приводит нелепые факты, то есть вероятность, что такими же нелепостями он руководствуется и в лечении.

Антон, а у жителей Финляндии такая же ситуация с доверием к вакцинам?

Антон Барчук:

— Там тоже есть группы людей, которые никогда в жизни не будут прививаться. В Финляндии был опрос в феврале нынешнего года о том, кто хочет вакцинироваться. Желающих было около 70%. Просто в России люди не привыкли к вакцинам во взрослом возрасте, хотя во многих европейских странах есть национальные программы вакцинации, в том числе и для взрослых. Многие наши люди просто не помнят, что это такое, отсюда много вопросов. Я бы не обвинял людей, это отсутствие информации и опыта.

Как вы смотрите на мировой опыт вакцинации и борьбы с пандемией и наш, с добровольно-принудительной вакцинацией и локдауном не локдауном?

Михаил Черкашин:

— Если мы посмотрим на европейские страны, то там прошлой весной был очень жёсткий локдаун с комендантским часом. Как только там началась массовая вакцинация с ослаблением карантинных мер для тех, кто вакцинировался, это способствовало тому, чтобы люди стали прививаться. Просто ходить на работу и делать дорогой ПЦР, не иметь возможности выйти на улицу больше чем на 2 часа, штрафы по 300 евро — это дорого. Результат — очереди на вакцинацию. По сути ведь это принудительная вакцинация, если мы говорим про права человека, свободы, народы, которые являются источником власти. Всё-таки права одного человека заканчиваются там, где начинаются права другого. И право человека, который хочет ходить и всех заражать, заканчивается ровно там, где начинаются права других людей в обществе иметь защиту от такого человека. Не хочешь прививаться — не нужно жить в обществе.

Так уж получается, что принудительные меры работают во всём мире. Почему у нас всё это не очень удачно? Наверное, дело в нерешительности и нежелании наших властей всё-таки обострять ситуацию и вводить жёсткие ограничения. В какой-то мере это привело к нынешней ситуации. На мой взгляд, ещё с весны 2020 года следовало действовать максимально жёстко, у Москвы в этом отношении был хороший пример и с социальным мониторингом. Да, люди проклинали Собянина и QR-коды, но оно вот так всё и должно работать. Это лучшие практики других стран. А то, что в других регионах не стали так делать, на мой взгляд, это вопрос политический: не везде люди готовы брать на себя ответственность, вводить жёсткие меры и получить какой-то вал негатива. В других странах не испугались и ввели, а теперь снимают маски.

Антон Барчук:

— Вообще, я лично против обязательных медицинских мер по профилактике каких-либо болезней, я могу поддерживать только введение каких-либо экономических мер для таких факторов риска, как табак и алкоголь, но никак не обязательных мер по вакцинации. Это как заставлять бросить курить. Должны быть другие способы, которые лучше работают: объяснения, убеждения, если это касается, например отказа от курения, это терапия, медикаментозная и немедикаментозная. Если вакцинация, то объяснения. Да, есть группы людей, которые никогда принципиально не станут вакцинироваться, но есть те, которым не хватает информации.

И это понятно: когда им говорят о стопроцентной эффективности и стопроцентной безопасности, каждый умный человек будет сомневаться. Нет в мире стопроцентных гарантий. Так вот исследования помогут показать, что есть реальные данные, есть эффективность, а не мировой заговор. У нас не хватает людей, которые эту информацию широко транслируют.

Антон, исследования, которые вы проводили по поводу распространённости антител и по «Спутнику», удалось ли провести и чем они закончилось?

Антон Барчук:

— Да, базовое исследование по распространённости антител мы завершили в апреле, но хотим запустить ещё один этап после этой волны. Тогда мы увидели, что переболело чуть меньше половины популяции, с вакцинированными их было около 55% к апрелю 2021. В мае мы предполагали, что их будет 60%, но с учётом того, что все меры были сняты, а вспышек никаких не было, скорее всего, этого хватало на тот момент, чтобы эпидемия не распространялась.

Но пришел дельта-вариант, как раз где-то в мае. В июне он почти заместил другие варианты, и мы поняли, что 60% переболевшего и привитого населения уже не хватает для того, чтобы останавливать эпидемию. Это видно и по другим странам. Например, в Израиле, где 60% вакцинированных, снова вводятся карантинные меры из-за нового варианта. С новым вариантом нам нужно будет иметь более 90% людей переболевших или привитых, чтобы всё это остановить.

По поводу «Спутника»: мы подтвердили результаты центра Гамалеи и поняли, что у вакцинированных есть титры нейтрализующих антител.

Есть ли уже внятная статистика по повторным заболеваниям?

Антон Барчук:

— У нас этих данных, к сожалению, нет, но есть данные общемировые. По другим вариантам вируса было понятно, что 80–90% людей повторно не заболевает. Сейчас, с приходом «дельты», повторно заболевших чуть больше, а эффективность вакцины и эффективность защиты после первой болезни меньше. Кстати, это повод подумать по поводу вакцинации после первой болезни. На сегодняшний день считается, что комбинация прививки после перенесённого заболевания или две прививки разными типами вакцин даёт лучшую защиту, чем просто вакцинация или просто болезнь. Вопрос, насколько эта защита лучше.

Например, во многих странах получилось так, что для первой дозы применяли вакцину AstraZeneca, а к моменту второй дозы отказались от неё из-за побочных явлений и перешли на Pfizer. Затем смотрели, как работают у людей комбинации. Оказалось, что комбинация была чуть лучше, чем один тип вакцины. Правда, в той ситуации мы говорим о небольших процентах. В целом все вакцины эффективны.

А как влияет новый, видимо, более тяжёлый штамм дельта на эффективность вакцин?

Михаил Черкашин:

— Штамм новый не более тяжёлый, он более контагиозный: носитель «дельты» заражает сразу семь-восемь человек, а старые варианты — одного-двух. А поскольку заразившихся больше, то и тяжёлых больных больше. Мы понимаем, что, со временем с учётом того, что вакцинация идёт и количество вакцинированных с симптомами будет тоже расти, это абсолютная закономерность. Если человек вакцинировался одной дозой, он имеет полное право подхватить ковид и перенести его в лёгкой форме, но тоже попасть в статистику вакцинированных.

А кто финансирует это и другие исследования?

Антон Барчук:

— Если мы говорим о серии опросов и исследования по изучению иммуногенности «Спутника», то это была компания «Полиметалл». Нынешнее исследование заболеваний после вакцинации довольно простое с точки зрения ресурсов, на данный момент в нем участвуют организации и сотрудники, которые вносят вклад своим участием. Нам не требуется для этого покупать дорогостоящие тесты, дорогое оборудование. Пока это проводится силами организаций без финансовой поддержки со стороны.