«Изоляция — это не самоцель». Частная медицина против коронавируса

Главный врач клиники «Энерго», кандидат медицинских наук Надежда Новикова-Смоленцева рассказала «Новому проспекту» о том, как частные клиники готовятся к новой волне коронавирусной инфекции, имеет ли смысл вакцинация и спасут ли от заражения маски.

  — Действительно, в сентябре мы стали замечать, что, во-первых, стало больше обращений пациентов, а во-вторых, судя по исследованиям, выросло число пациентов с поражением легочной ткани. По сравнению с августом обращений на КТ (компьютерная томография) стало примерно в полтора раза больше, и вирусная пневмония стала диагностироваться чаще. В среднем число таких пациентов уже стало подбираться к 28–30%. А в первую неделю октября у нас были дни, когда пораженных пневмонией пациентов было 46%. То есть тенденция к росту очевидна, мы практически возвращаемся в ситуацию мая-июня по уровню заболеваемости. Поэтому уже увеличили количество смен и дежурств в отделениях медицинского центра. Если в июле и августе мы работали по классической 14-часовой семидневке, то сейчас даже в позднее вечернее и даже ночное время люди активно идут на обследования.

 Приведу цифры. Если мы посмотрим на процент пневмоний, выявленных у людей, которые у нас делали КТ органов грудной клетки, то в мае и июне цифры доходили почти до 45%. Это очень много — чуть ли не каждый второй пациент. Далее был спад: в июле-августе вирусную пневмонию мы выявили у 16–20% пришедших целенаправленно на это исследование. Если сравнивать с прошлым годом, то тогда вирусных пневмоний выявлялись единичные случаи, может быть, 2–3%. Необязательно каждый ковидный пациент будет болеть пневмонией. Есть немало людей, которые переносят коронавирусную инфекцию в легкой форме. Поэтому если взять в расчет тех пациентов, у которых нет пневмонии, но они всё равно уже переболели ковидом, то цифры получаются довольно тревожные.

 Вы, наверное, общаетесь с коллегами из других медицинских центров? У них такая же ситуация?

  — Да, они тоже отмечают рост заболеваемости.

Пациенты на КТ органов грудной клетки к вам приходят, как правило, сами или их направляют поликлиники?

  — По-разному. 70% пациентов к нам отправляли и продолжают направлять лечащие врачи, а остальные сами инициировали обследование. В мае-июне был ажиотаж, люди были очень напуганы, и к нам нередко приходили даже пациенты, которые рассказывали, что они себя хорошо чувствуют.

Если мы находили у обследуемого вирусную пневмонию, то объясняли, что нужно срочно обратиться к врачу. И зависело это еще и от процента поражения легочной ткани. Сейчас, на фоне коронавирусной инфекции, по отношению к ней мы имеем специальную классификацию, которая определяет объем поражения легочной ткани: КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4. Пациентов, у которых был диагностирован объем поражения КТ-1, было до 25%. Чаще всего это люди, которые лечились в домашних условиях участковыми докторами и даже дистанционно. А вот тем пациентам, у которых поражение легочной ткани соответствовало КТ-2, КТ-3 и КТ-4, мы рекомендовали вызывать скорую помощь и госпитализироваться. К сожалению, эта инфекция обладает таким коварным свойством: она очень быстро может из формата КТ-2 превратиться в КТ-4, в зависимости от состояния иммунной системы, возраста, сопутствующих патологий. Чаще всего это пациенты тучные, с гипертонической болезнью, сахарным диабетом. У них заболевание начинало развиваться как снежный ком, и им особенно важно своевременно госпитализироваться и быть постоянно под присмотром врачей. 

 При таком наплыве пациентов как вы обрабатывали результаты? Успевали?

  — Наше оборудование оснащено специальной программой, по сути это искусственный интеллект, который автоматизированно высчитывает процент поражения легочной ткани. В зависимости от этого показателя строится тактика лечения. Использование искусственного интеллекта упрощает и ускоряет трактовку изображений. Это современно и высокотехнологично. Врачи могут и сами подсчитать этот процент, но для этого все-таки нужно потратить некоторое время. А здесь программа мгновенно выдает результат. В мае-июне, когда мы за одну смену смотрели сотни пациентов, искусственный интеллект был хорошим для нас помощником. 

Кроме того, благодаря КТ мы можем отличить вирусную пневмонию от бактериальной ее формы, а также от других заболеваний легких. Но только на основании КТ утверждать, чем вызвана та или иная вирусная пневмония, мы не можем. Диагноз COVID ставится исходя из совокупности всех данных — клинических и лабораторных. 



 Какие сейчас существуют виды тестов для диагностики COVID-19 и насколько они надежны? 

  — Во-первых, это ПЦР — мазки из носа и зева. Этот анализ позволяет выявить коронавирус — есть он на слизистых или нет. Его нужно делать, если человек почувствовал какие-то признаки заболевания или был в контакте с больным коронавирусной инфекцией. Не надо сразу же бежать сдавать тест на антитела, его стоит сдавать через 4–5 дней после начала заболевания, когда иммунная система уже начинает отвечать на внедрение вируса в организм. Что касается КТ, то приходить на обследование, ощущая себя здоровым, смысла нет, потому что пневмония — это осложнение вирусного заболевания. Сначала нужно заболеть, а потом «дожить» до этой пневмонии. КТ грудной клетки стоит делать не раньше, чем через 3–4 дня после развития первых симптомов заболевания, раньше даже самая высокотехнологичная аппаратура патологию может и не обнаружить. При этом пациент будет считать, что у него всё прекрасно, потому что КТ он уже сделал. Хотя именно в это время и может развиться вирусная пневмония. 

Во-вторых, есть тесты на антитела — это определение наличия в крови иммуноглобулинов G и M. Эти антитела появляются, если вы когда-то, пусть даже давно, переболели коронавирусной инфекцией, может быть, даже этого не заметив. В этом случае у вас будут повышенные титры иммуноглобулина G. Это маркер того, что иммунная система когда-то поборолась с коронавирусом и победила. Может быть, это было 2 месяца назад, и даже больше. И у вас уже есть иммунитет. Если же у вас обнаруживаются повышенные титры иммуноглобулина М, это говорит о том, что вы в настоящий момент подхватили коронавирусную инфекцию. Это качественный тест. Добавлю, тесты на иммуноглобулины М и G бывают как качественные, так и количественные.
Хотела бы обратить внимание на то, что чем легче протекало заболевание, тем меньше иммуноглобулина G обнаруживается, чем тяжелее — тем титры выше. То есть сила иммунитета в какой-то степени зависит от тяжести заболевания. Чем тяжелее пациент его перенес, тем больше у него защищенности впоследствии. Мы рекомендовали бы пациентам сдать тест на антитела G (количественные), чтобы они могли четко понимать, есть у них иммунитет или нет.

 Но, как известно, иммунитет к COVID не пожизненный.

  — Да, есть мнение, что уже через полгода титры снижаются вплоть до того, что человек снова не защищен. Ну, что поделать, на этом будет основываться вакцинация, ее периодичность.
Перечисленные мной методы — это тот арсенал в лабораторной диагностике, который есть на данном этапе. COVID — это серьезное заболевание, которое пока недостаточно изучено само по себе, как и его последствия. И коварное, поэтому важно подчеркнуть для читателей: никаких самолечений! Мы неоднократно сталкивались с ситуациями, когда состояние пациентов ухудшалось прямо на глазах.

Как вы считаете, есть ли риск, что власти нас снова вынудят самоизолироваться?

  — Критерием будет уровень заполнения специализированных коек в стационарах. Если свободных коек почти не останется, а число заболевших продолжит расти, конечно, никакой другой возможности не останется, кроме как изолировать всех друг от друга. Если же процент выздоровевших будет больше, чем заболевающих, то это станет сигналом, что ситуация улучшается. Изоляция — это не самоцель... Никому это не надо, никто этого не хочет... 

Как была перестроена работа клиники за время эпидемии?

  — В программу предотвращения распространения инфекции в нашем центре было вложено более 3 млн рублей. У нас ежедневно проводилась глобальная дезинфекция, обрабатывалось буквально всё. Наши сотрудники работали в специальных защитных костюмах и респираторах. Везде установлены ультрафиолетовые излучатели. Удалось квалифицированно разделить потоки разных пациентов. Как следствие, у нас не было случаев, чтобы кто-то из пациентов оказался инфицированным, и среди сотрудников не было заболевших.

  Мы, конечно, за это время приобрели колоссальный опыт с точки зрения диагностики. Как рентгенолог могу сказать, что, посмотрев за этот период более 16 тыс. пациентов и обнаружив более 5 тыс. пневмоний, можно уже писать докторскую диссертацию по КТ грудной клетки. Наши доктора отточили навыки обследований до автоматизма и очень сильно повысили свою квалификацию в диагностике патологий грудной клетки. 

Что касается врачей-клиницистов, то мы не брались за лечение сложных форм, только за случаи легкие и средней тяжести. Все-таки более сложными случаями должен заниматься персонал стационаров. И результаты лечения мы получили очень хорошие: пациенты практически все выздоравливали без перехода в более тяжелую стадию. Единичные случаи ухудшений были, и таких пациентов мы своевременно госпитализировали. 

 Весной был период, когда запретили оказывать плановые медицинские услуги населению, и многие медучреждения были закрыты. Насколько, по вашему мнению, это было оправдано? Как сказались на здоровье людей такие запреты?

  — Последствия этого запрета мы будем ощущать еще долго. Пациентам некуда было идти. Прием пациентов по ОМС приостановился. Некоторые частные клиники даже закрылись. Сошлюсь, например, на оценку российского академика, директора НМИЦ имени Алмазова Евгения Шляхто, который сообщил в СМИ, что за первое полугодие 2020 года от ишемической болезни сердца в России умерло больше 220 тыс. человек, что в 17 раз выше уровня смертности от ковида!

 Что касается нашей клиники, у нас в тот период резко упала посещаемость клинических врачей. Пациенты к профильным врачам не шли. Конечно, хронические заболевания, которыми они страдали, никуда при этом не делись. 

 У нас упало количество МРТ-исследований, а они практически все были плановыми. Среди таких больных много людей, нуждающихся в скорейшем лечении, прежде всего онкобольных. Пациентов, пришедших по полисам ОМС, стало на порядок меньше, потому что поликлиники не выписывали направления, не было заседаний врачебных комиссий, люди не получали плановой медицинской помощи. 

 Особенно опасна потеря времени для пациентов с онкологией. Мы же их смотрим в динамике: после прохождения каждого курса лучевой или химиотерапии оценивается эффективность лечения. Конечно, всё это время мы не прекращали сотрудничество с онкодиспансерами, они к нам всё равно обращались, и мы пациентам с полисами ОМС практически не отказывали.

На мой взгляд, полученные здравоохранением уроки должны помочь правильно использовать ограничительную практику, не в ущерб больным. 



 Частные клиники как-то отреагировали на эти запреты? Были ли какие-то предложения властям, как во время возможной второй волны коронавируса отладить работу клиник и взаимодействие с чиновниками?

  — Как реагировали на ситуацию другие клиники, сказать не могу. Что касается нашего медицинского центра, то мы заблаговременно, еще в апреле, обращались с конкретным письмом в адрес руководства ТФОМС (Территориального фонда общего медицинского страхования) и комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге. Речь шла о просьбе увеличить финансирование исследований пациентов на КТ, поток которых намного превышал выделенные квоты. Но ни ответа, ни привета до сих пор не получили. Выделенную квоту в сумме 19 млн рублей мы давно перевыполнили, объем услуг, предоставленных населению по исследованиям на КТ, превысил 100 млн рублей. 

 Деньги за перевыполнение квот мы возвращаем обычно через суды. Судимся со страховыми компаниями, а страховщики потом пытаются вытащить эти деньги из ТФОМС, который напрямую на наши обращения упорно не реагирует. Бюрократические и судебные процедуры отнимают у клиники уйму времени, длятся годами, страдает нормальный лечебный процесс, а значит, это отражается и на пациентах.

 Ну, хорошо. Вот к вам пришли по направлениям ОМС онкобольные. А у вас выбраны выделенные вам квоты на их обследование. Неужели врачи могут таким пациентам отказать в помощи? Это же преступление.

  — В том-то всё и дело. Врачи, как видим, не могут. Это противозаконно. А чиновники, которые занимаются не больными людьми, а бумажками, очень даже запросто могут. Только не больным — они клинике отказывают в финансировании. В этом вся тонкость, благодаря которой бюрократы из ТФОМС чувствуют себя вполне комфортно. У нас реально много онкологических пациентов, которым вообще ничего нельзя откладывать даже на один лишний день. По закону в соответствии с нормативами, которые были выработаны на уровне Минздрава, мы обязаны делать им КТ и МРТ в течение 7 дней после получения направления. Для остальных пациентов этот срок составляет 14 дней. Повторюсь, ни на день позже!

 Кроме того, совсем недавно правительство РФ декларировало, что объем помощи онкологическим больным вырастет. В Санкт-Петербурге он увеличится на 1,2 млрд рублей, то есть на будущий год общее финансирование планируется на уровне 12,4 млрд рублей. 

 Средства на качественную высокотехнологичную диагностику выделяются, и немалые. Напрашивается вывод, что ТФОМС и комиссия по разработке программы ОМС в нашем городе неэффективно планируют распределение средств на проведение диагностических процедур. В итоге поликлиники попадают в ситуацию, когда им нужно отправить онкологического пациента на обследование в течение 7 дней, мы готовы принять этих пациентов, однако при этом понимаем, что затраченные деньги нам никогда без судебных тяжб, которые затягиваются порой на полтора года, не вернут. И кто от этого страдает? Пациенты. 

 С точки зрения врачебной этики помогать нужно, но за свой счет. Как частная клиника, мы этого долго делать не сможем. Мы уже авансировали государство более чем на 100 млн рублей. В это же время к нам продолжают обращаться поликлиники: «Возьмите наших больных, ну возьмите!» Слышали бы всё это в нашем ТФОМСе!

 Как в целом изменилась экономика частных клиник в новых условиях?

  — Всё зависит от специализации медицинского учреждения. Если клиника работала в сегменте косметологии или стоматологии, который был блокирован, то это, конечно, была просто катастрофа вплоть до закрытия.

У нас, как я уже упоминала, упала посещаемость врачей-клиницистов. Поток пациентов к ним по ДМС снизился за этот период на 90%. При этом выстраивается очередь на КТ грудной клетки. В итоге наша выручка за 8 месяцев возросла. Мы даже планируем до конца 2020 года снова открыть клиническое отделение, работавшее ранее на Ленинском пр. Там сейчас только участок высокотехнологичной диагностики (МРТ и КТ). А будут работать самые востребованные врачи: терапевт, гинеколог, кардиолог, лор, может быть, эндокринолог. В том числе это решение вызвано просьбами наших пациентов, которые раньше там лечились, а теперь вынуждены ездить в наше центральное отделение.

 Что вы думаете о шведской модели борьбы с коронавирусом, когда ограничений минимум и стоит задача выработать коллективный иммунитет? При этом Швеция с начала эпидемии не вымерла и не показывает высокую смертность относительно других стран. 

  — Мне кажется, мы сейчас ищем некий компромисс между шведской моделью и нашим опытом самоизоляции весеннего периода. Нет уже такого ажиотажа и паники «давайте всё вообще закроем», по крайней мере в Петербурге. У людей кошельки не выдерживают, я уже не говорю о том, сколько закрылось предприятий малого и среднего бизнеса. Думаю, что в конце концов коронавирус станет таким же привычным явлением нашей жизни, как вирус гриппа. 

Вакцинация от коронавируса нас спасет? Страшновато, что вакцина не прошла полного цикла испытаний и хорошо, если просто не защитит, а вот если навредит...

  — Да, в текущей ситуации меня смущает то, что вакцина от коронавируса не прошла полностью стандартных клинических исследований. Но, наверное, такое ускоренное внедрение оправдано, потому что хочется побыстрее сформировать коллективный иммунитет. Какие последствия будут у каждого привитого, пока непонятно. Нужно смотреть на последствия не только спустя неделю после вакцинации, а и на отдаленную перспективу: что с человеком будет через полгода, через год. Между тем опыт еще совершенно не накоплен. Что тут сказать: время все расставит на свои места… Но без массовой вакцинации нам коронавирус не победить. Давайте будем оптимистами!


Насколько эффективны маски и перчатки как средство предотвращения заболевания? Сейчас вокруг этого большое количество дискуссий.

  — Конечно, маски нужно носить, все-таки это определенный барьер, когда основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный. И если мы можем предотвратить распространение микрочастиц слюны, это нужно делать. Каждый из нас, нося маску, уберегает от возможного заражения своего же собеседника. Тут должен действовать принцип: моя маска защищает тебя, а твоя — меня. Я считаю, что масочный режим — это совершенно правильная идея, иначе инфекция начнет распространяться еще более быстрыми темпами. Скептиков, настроенных против этой меры, к сожалению, среди петербуржцев тоже вполне достаточно.

Дело зачастую не столько в неверии горожан в маски, сколько в их уровне жизни. Вы знаете, сколько стоили маски, когда всё начиналось.

  — Я всё понимаю, но и тканевые маски небесполезны. Лучше так, чем никак. Тем более, сейчас маски существенно подешевели. И для себя любимого, и из уважения к окружающим маску все-таки нужно носить. Это непростой момент, но, например, в нашем центре мы всем пациентам, которые приходили без масок, выдавали свои. Давайте учиться жить в новых условиях, и вместе мы победим коронавирус!

Фотографии предоставлены медицинским центром «Энерго»