Джассер Дорошенко: «Деньги, кажется, победили врачей»

Доктор Джассер, современная офтальмология опирается на высокие технологии. А как делали сложные операции на глазах в Месопотамии, Вавилоне, Древнем Риме?
— В Африке до сих пор практикуют такие операции. Могут, например, вывихнуть хрусталик в полость стекловидного тела, и какая-то острота зрения восстановится. Она будет слабой, но, когда ты ничего не видишь, и это хорошо. Правда, у такой операции есть осложнение — отслойка сетчатки. В итоге пациент может совсем ослепнуть. Но об этом в африканских деревнях мало кто думает.
Какой исторический опыт в плане организации медицинской помощи вам кажется интересным?
— Это опыт Китая, где, с моей точки зрения, была реализована потрясающая система профилактического здравоохранения. Врач получал доход по итогам года, если он успешно проводил профилактику, и его финансы напрямую зависели от количества наблюдаемых людей. Если у него была выше смертность или заболеваемость, чем у соседних врачей, или если пациенты жаловались, врач оставался без профессии. Это создавало баланс: с одной стороны, доктор был заинтересован в раннем лечении заболеваний для экономии средств, с другой — если он экономил, не оказывая помощь, то терял профессию. Этот баланс рационален. Профилактика является основой медицины, о чем говорили еще древние греки.
Если говорить о нашей сегодняшней офтальмологической службе, то она, по мнению многих экспертов, не решает проблемы пациентов. Это видно по статистике: средний европеец теряет зрение позже, чем средний россиянин. Мы упускаем что-то на уровне первичного звена?
— У нас были великие офтальмологи, которые создавали системы профилактических осмотров для борьбы с инфекционными заболеваниями и слепотой от глаукомы. На сегодняшний день эти системы разрушены из-за тарифов и нормативных требований. Для нормального осмотра пациента с глаукомой нужен час: необходимо проверить поля зрения и сделать тонометрию.
У нас был выдающийся академик Аркадий Нестеров, который фактически создал систему борьбы с глаукомой. Люди старшего поколения помнят, что, например, четверги в поликлиниках были днями приема пациентов с этой проблемой. Проводился контроль поля зрения, глазного давления и так далее. Была система выявления у пациентов глаукомы, слепота от которой необратима.
Однако сейчас на прием отводится всего 12 минут. За это время сложно что-то сделать для пациента. Ведь только зрачок после закапывания специального лекарства расширяется 15–30 минут, а проверка полей зрения занимает минимум 20 минут. 
В некоторых городах, например в Петербурге, существуют глаукомные центры, куда направляют пациентов, когда они жалуются на снижение зрения. Это значит, что глаукому не удалось вовремя диагностировать. Когда у пациента остается только трубчатое зрение, это уже третья-четвертая стадия глаукомы, и такие пациенты становятся инвалидами.
Болезнь легче предотвратить, чем лечить…
— Последние 15 лет я везде говорю о том, что профилактическая система здравоохранения очень выгодна государству: она позволяет экономить бюджетные деньги. Основная задача здравоохранения какая? Уменьшить количество инвалидов. Нам нужно сберечь людей, которые в состоянии приносить пользу государству, особенно сейчас, учитывая демографическую ситуацию. Тем не менее мы по-прежнему говорим о том, что главное — это продолжительность жизни. Нам нужна диспансеризация, которая не будет профанацией, и мы должны быть готовы что-то делать с полученными данными осмотров. 
Готова ли вся система здравоохранения к тому, что в результате профилактических осмотров у нас в десятки раз увеличится количество больных? 
— В офтальмологии была интересная история с появлением оптической когерентной томографии сетчатки. Когда она появилась, то патологические структуры, лежащие на поверхности сетчатки, стали видны. Томограф позволяет наблюдать сетчатку в инфракрасном свете. Внезапно мы начали выяснять, что у большого количества пациентов на сетчатке есть патологическая ткань. Возник вопрос: что с ней делать? Нужно ли всех отправлять на операцию? Однако количество операций будет огромным, и каждая из них несет свои риски и побочные эффекты. Готова ли медицина к такому потоку изменений?
Во Франции было проведено исследование, в ходе которого в течение года наблюдали за такими пациентами. Пришли к выводу, что, если у людей в возрасте 45 лет и старше на сетчатке обнаруживаются патологические структуры, это не значит, что их нужно немедленно оперировать. Необходимо просто наблюдать за ними, изменив частоту осмотров с раза в 2 года на раз в полгода. Если состояние начинает ухудшаться, принимаются соответствующие меры. 
А куда делись авторитетные врачи, которые могут настаивать на профилактике и давать рекомендации? Почему медицинское сообщество оказалось бессильным перед бюрократией и властью денег? 
— У нас есть доктора, которые пытаются с этим бороться, хотят изменить ситуацию. Но остается много вопросов. Система здравоохранения несовершенна. Врач в ней становится не более чем роботом, выполняющим законодательные требования, стараясь не навредить пациенту. Такая ситуация не нравится ни пациентам, ни врачам. Именно поэтому врачи уходят из государственной медицины и даже из профессии в целом.
Может, стоит пристальней изучить западный опыт?
— Схожие тенденции мы видим во всех странах мира, в том числе в США. Есть известный американский фильм «Здравозахоронение». Он подробно разбирает приоритет денег в системе над заботой о пациенте. Американская система опирается на страховые выплаты. В случае возникновения проблем вместо врачей работают адвокаты, что еще больше увеличивает стоимость медицинской помощи. Если сравнить стоимость операций у нас и в США, то там она в 16–30 раз выше, хотя мы используем те же расходные материалы и оборудование. Это связано с огромной индустрией зарабатывания на сдаче в аренду зданий под госпиталь, финансовыми интересами большой фармы и страховщиков, юристов и производителей медицинской техники. Деньги, кажется, победили врачей. 
Почему клинические рекомендации и практика лечения пациентов в России часто находятся в противоречии?
— До недавнего времени существовали два отдельных мира: те, кто пишет клинические рекомендации, и те, кто лечит пациентов. Эти миры не пересекались до 1 января 2025 года. Теперь всё иначе. Например, в клинических рекомендациях по сахарному диабету указано одно лечение для пациентов с гипертонией, а в рекомендациях по гипертонической болезни — другое для пациентов с диабетом. Оба документа согласованы советом при Минздраве и являются обязательными. Но они противоречат друг другу. Врачи обращаются за советом к юристам, так как опасаются последствий из-за несоответствия назначаемого лечения рекомендациям.
И юристы советуют выбирать рекомендации с более высоким уровнем доказательности. Но в России этот уровень часто низкий. Тогда юристы советуют выбирать клинические рекомендации по профилю отделения. Например, если пациент с гипертонией попадает в эндокринологическое отделение, его лечат по рекомендациям для диабета, а в кардиологическом отделении — по рекомендациям для гипертонии. Это создает конфликт между врачами и пациентами, а также между врачами и Минздравом.
Недавно Минздрав заявил, что клинические рекомендации необязательны. Это поставило всех в тупик, так как существует нормативная база об их обязательности… 
— Проблемы клинических рекомендаций касаются не только непосредственной работы с пациентом. Настоящий ад эта ситуация создает для сотрудников страховых компаний, экспертов, следователей, судей. Если у тебя есть равнозначные в правовом статусе документы, противоречащие друг другу, как ты будешь оценивать действия врача? А если учесть, что бывают случаи несовпадения клинических рекомендаций с инструкциями по применению лекарственных средств, то «праздник» становится всеобщим…
Ассоциации врачей в статусе саморегулируемых организаций могут создавать свои клинические рекомендации, которые будут иметь равную силу в суде. Есть ли в России такие организации в офтальмологии? 
— Есть. Но врачи зависят от Минздрава, и независимые объединения часто встречают сопротивление. Эти проблемы не уникальны для медицины. Педагоги также жалуются на невозможность нормально учить детей в системе ЕГЭ. Но важно продолжать делать то, что должно, и быть готовым к последствиям. 
Судебные процессы могут возникнуть, если врач нарушит клинические рекомендации. Но это не должно останавливать тех, кто стремится к улучшению системы и качественному лечению пациентов. Нужно бороться за право пациентов на получение качественной медицинской помощи, в том числе защищая себя как основного субъекта в этом процессе. По закону у нас вообще только три субъекта в оказании медицинской помощи: это пациент, врач и медицинская организация. Всё остальное как бы снаружи, но при этом оказывает значительное влияние на ситуацию. 
Думаю, нужно четко закрепить в законодательстве всех уровней — что клинические рекомендации — это рекомендации. Но одного мнения Минздрава или его писем недостаточно. Нужны изменения в соответствующие федеральный закон и постановления правительства. Пока мне не известны документы, позволяющие Минздраву отменять письмами нормативные акты вышестоящих инстанций. 
Для оценки качества медицинской помощи и экспертиз должна быть отдельная нормативная база?
— Да. В специальном законе должны быть закреплены понятные и медикам, и не медикам строгие нормы, от которых нельзя отступать. Всё остальное — вопрос решения врача. И оценивать его действия должны эксперты с точки зрения общемировой практики, а не документов, статус и наполнение которых вызывает массу вопросов.
И еще: врачу нужно больше ресурсов — времени, возможности получить оперативно консультацию коллег, провести дополнительные обследования и т.д. Определять для конкретного пациента критерии диагностики и лечения должен врач, а не страховой агент, исходящий из совершенно других целей. Я вот не могу припомнить ни одного случая ответственности страховой компании за то, что в результате их требований по уменьшению затрат на пациента человеку был причинен вред. Сложилась парадоксальная ситуация: страховая напрямую влияет на качество оказываемой медицинской помощи, но никакой субсидиарной ответственности за это не несет.
Поднятые в беседе вопросы будут подробнее обсуждаться на XVIII Петербургском медицинском форуме 16–18 июня