Клинический случай
Директор клиники “Энерго” Сергей Скородумов в интервью “Новому проспекту” рассказал, как клинике работается в системе ОМС, почему она постоянно судится со страховыми компаниями и о конфликте с руководством ТФОМС.
— Сергей, расскажите, в чем заключается ваш конфликт с ТФОМС?
Для справки. Клиника “Энерго” работает в системе ОМС с 2013 года и оказывает услуги в сфере магнитно—резонансной и компьютерной и томографии. Исследования проводятся по квотам, которые ежегодно утверждаются комиссией по разработке территориальной программы ОМС. На 2017 год, относительно предыдущего, клинике “Энерго” неожиданно была снижена квота сразу в 2,7 раза! Конкретно: если в 2016 году на проведение МРТ и КТ для пациентов по направлениям из государственных учреждений было выделено 24,5 млн, то год спустя – всего лишь 9 млн рублей. “Энерго” оказалась единственной клиникой, для которой резко снижена квота.
Важный принцип работы нашей клиники - не отказывать в приеме пациентам с показаниями на проведение оперативной диагностики. Когда об этом узнали петербуржцы, заработало, как принято говорить, сарафанное радио. И народ пошел…
Что получилось в результате. В 2017 году фактически оказано людям услуг на 56,8 млн рублей при квоте в 9 млн рублей, в 2018 году - на 103 млн при квоте в 14,8 млн рублей. На 1 мая 2019 года уже выполнен объем услуг на 54,4 млн рублей при квоте на год в 15,2 млн рублей. Что остается при такой динамике цифр, когда мы выполняем услуг на порядки больше, чем получаем компенсаций? Приходится судиться со страховыми компаниями, которым выделяет деньги ТФОМС, и через долгие тяжбы возвращаем свои средства.
— Как на это реагирует ТФОМС?
В своем, можно сказать, стиле. Недавно из ТФОМСа прислали к нам комплексную проверку. Контролеры, изучив все досконально, убедились, что услуги были реально оказаны, подставных пациентов у нас нет. Зато налицо - задолженность самого ТФОМСа по их оплате. Поэтому проверяющие сконцентрировали внимание на другом аспекте: расходных статьях. Инструкции здесь таковы, что частные клиники существенно ограничены в правах расходования бюджетных средств, не могут использовать их для получения прибыли. Такой подход подтвердил и Конституционный суд России. Любая необдуманная мелочь в расходах, вплоть до приобретения бумаги, может считаться нарушением. В итоге мы получили акт, по которому штраф составил -12.000 рублей. По сути дела, мизер: это менее 0,1% от суммы оказанных услуг по ОМС в 2018 году. Гора родила, мышь, как в народе говорят. Штраф мы, конечно, заплатим, недочеты устраним. Претензий к проверяющим коллегам нет: они работали придирчиво, но в рамках закона.
Что не красит эту историю. Складывается впечатление, что проверка инициирована директором петербургского ТФОМСа Александром Кужелем, которому давно уже хочется, за нашу строптивость, уличить клинику в профессиональной недобросовестности. Причем, так хочется, что помимо самой проверки ТФОМСа в отношении клиники «Энерго» ее проведением и результатами почему-то заинтересовались и представители серьезной спецлужбы. Повод был тот же, что нам ранее предъявляли руководители ТФОМСа . И мы сразу вспомнили, что где-то об этом уже читали. Стоило ли было отвлекать столь уважаемую организацию от серьезных Государственных дел и вовлекать ее в чисто правовые взаимоотношения? Тем более, что именно категории порядочности, честности, добросовестности мы провозгласили приоритетами своей деятельности с первого дня создания медицинского центра.
Почему же мы связываем попытки нас как-то дискредитировать с Александром Кужелем? И о чем идет речь? Был такой случай: руководители ТФОМСа на своем сайте прямо обвиняли клиники, вроде нашей, чуть ли не в подрыве финансовой стабильности петербургского территориального фонда. Мол, своими судами опустошаем их бюджет. Сейчас, правда, этот материал с сайта убран.Вот где мы читали то, что взволновало представителей, как говорится, компетентных органов! В чем же суть «подрыва»? А в том, что, надо понимать, побуждаем другие клиники к приему пациентов сверх квот, если того требуют обстоятельства и закон. К сожалению, многие руководители медицинских организаций откровенно побаиваются связываться с ТФОМС: ***вдруг да возьмется за них, как за клинику «Энерго»? И на отстаивание своих прав не идут. Похоже, не волнует руководство ТФОМСа выполнение указов президента РФ, которые прямо указывают на необходимость усиления борьбы с онкологией. Страдают интересы пациентов-петербуржцев.
— То есть, вы не исключаете, что на другие клиники тоже может оказываться давление?
Не исключаю. Складывается впечатление, что ТФОМС свыкся с ложным мнением, что государственные ресурсы, выделяемые фонду, – это его собственный ресурс для поощрения и наказания клиник. Наша единственная защита от давления чиновников – судебно-правовая система. Но это - затратный, нервный и долгий путь доказательства своей правоты.
Представьте, что будет, если деятели из ТФОМСа, образно говоря, дадут по шапке главврачам медучреждений, главврачи - лечащим врачам.. Последние оказываются в роли небезызвестного буриданова осла, перед которым почти неразрешимый выбор между медицинским долгом и исполнением приказа начальства. Дикость! Между тем, человека с подозрением на онкологию необходимо по нормативу обследовать в течение 14 дней. Сроки нередко нарушаются, а пациенты, зная свои права, жалуются в прокуратуру. Кого потом наказывают по закону? Увы, не чиновников ТФОМСа, которые не обеспечили квалифицированное распределение квот, а конкретного врача и руководителя медицинского госучреждения.
До сих пор и представители городского Комитета по здравоохранению в Комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге, которая распределяет квоты, не старались особо влиять на сложившуюся ситуацию. Возможно, излишне доверяя господину Кужелю и его ведомству, все четыре представителя Комитета на заседании указанной Комиссии дружно голосуют против выделения нам на год большей квоты или увеличения квоты по факту выполненных услуг. Также голосуют и четверо представителей отраслевого профсоюза, входящие в комиссию. Непонятно, кстати, что они там делают для отстаивания интересов работников отрасли. А может, выступают в роли так называемых «кивал», которые со всем согласны?
— Есть предположения, почему именно вам уменьшили квоты?
Нам квоты урезали, мотивируя тем, что много клиник участвует в проекте квотирования услуг ОМС. На самом деле, участников не так уж много. Частным клиникам хорошо известно: тарифы ОМС существенно ниже коммерческих тарифов, в два раза ниже точно.
ТФОМС еще ссылается на критерии, которые разработала действующая при нем рабочая группа. Что же это за критерии? Например, количество единиц оборудования на критерии практически не оказывает влияния. У клиник с одним— двумя томографами при оценке столько же баллов, сколько и у нас с четырьмя аппаратами МРТ и КТ. Состояние этого оборудования тоже не принимается в расчет. Зато преувеличенное внимание обращено на месторасположение организаций. Допустим, из ста баллов целых 25 присваивали тем, у кого имеется отдельно стоящее здание. Как это влияет на качество обслуживания пациентов, совершенно непонятно. Зато такого рода критерии влияют на распределение объемов квот.
Мы попросили чиновников показать нам протоколы, чтобы понять: какие клиники сколько баллов набрали, но нам отказали. Сверхсекретная, видать, информация!
— Как разрабатываются такие критерии?
Был у нас разговор и с главой ТФОМСа Александром Кужелем, и с его заместителем Вадимом Стожаровым. Контекст их доводов — «так должно быть». У нас, мол, все правильно, рабочая группа разработала критерии, мы, руководствуясь ими, распределили квоты, вам досталось вот столько. И точка!
Критерии, очевидно, разработаны, но - под кого— то конкретно. Речь идет о практике, которая сегодня осуждается на всех высших уровнях российской власти, включая Президента России.
Кстати, эти критерии нигде не были опубликованы до тех пор, пока мы не начали писать письма в разные инстанции. В 2017 году после наших многочисленных запросов, и только к концу года критерии оценки клиник появились на сайте ТФОМСа. Но дальше в сфере гласности дело не пошло. Кто и сколько баллов по этим критериям получает - информация за семью печатями.
Между тем, согласитесь: когда организация имеет квоту вдвое выше нашей, хотя оборудования у нас вдвое больше, то такую логику трудно объяснить объективностью…
— В чем, как вы считаете, преимущества вашей высокотехнологичной диагностики в клинике?
Конечно, оборудование должно быть высококлассным. У нас хорошее американское оборудование, четыре томографа - 2 МРТ и 2 КТ аппарата. Но без высококвалифицированных врачей-рентгенологов, специально подготовленных, изолированных помещений и современного программного обеспечения оно бесполезно. Все это у нас есть. И ещё важен диапазон услуг: выполняем все протоколы исследований, и наше оборудование непрерывно находится на сервисном обслуживании у производителя. А, значит, не допускается простоев работы техники и серьезных задержек с обслуживанием пациентов. Так происходит далеко не у всех. О качестве исследований проведенных в «Энерго» говорим не мы сами и даже не наши пациенты. Благодарят врачи, присылающие к нам людей.
— Почему, исчерпав квоту, вы не отказываете пациентам в приеме?
В федеральном законе есть положение, согласно которому работающие в сегменте ОМС частные клиники не имеют права отказать пациентам, имеющим направления и соответствующие показания для обследования. Как следствие, за прошлый год в клинике высокотехнологичную диагностику прошло около 15 тысяч пациентов; это только по городу, без области и соседних регионов. В ТФОМС мы регулярно пишем письма с просьбой увеличить нам квоту в соответствии с фактическим выполнением задания. нам отказывают.
— Кроме вас, с этим наверняка сталкиваются и другие клиники?
Конечно, но в большинстве клиник, предполагаю, стараются не выходить за пределы выделенных квот. Может быть, отказывают пациентам, нарушая при этом закон. Или, скорее всего, просят, чтобы к ним дополнительно пациентов не направляли. Кроме того,появились способы обойти предписания. Например, что касается сроков оказания услуги: это те самые две недели, в случае онкологии у пациента. С какого момента начинать считать? С момента постановки диагноза или с момента выписки направления? Некоторые сообразительные врачи людям просто сразу не выписывают направления, тянут время, у них есть некие листы ожидания. Все это - реальные риски для жизни пациентов.
—Неужели, кроме вашей клиники, никто больше не судится?
В некоторых госбольницах пытались подавать исковые заявления по вопросу превышения квот на оплату фактически оказанных услуг. Но они в подчинении у кого? Скорее всего, главврачам позвонили сверху, сказали: «Какие суды, заберите заявление». И медики пошли на попятную. Из частных клиник «Эко— безопасность» судилась и выиграла. Но в целом, клиники боятся принимать пациентов сверх квот. У кого— то нет финансовой «подушки» для этого, либо юридического отдела для судебных разбирательств, кто— то не хочет портить отношения с ТФОМСом.
— Смотрю данные, в 2018 году квота составляла 14,8 млн рублей, а фактически услуг выполнено на 103 млн, верно? Разница более чем в 88 млн рублей. Эти средства вам тоже удалось отсудить?
Эти средства мы только еще начали отсуживать. И уже выиграли первые суды за 2018 год. Тут есть одна тонкость: иск о возврате этих средств можно подавать только по окончании очередного финансового года. Сейчас июнь месяц, а суды по этой сумме в мае только начались, причем ТФОМС старается их затягивать.
Его представители обязательно присутствуют на суде и пытаются нам вставлять «палки в колеса». Причины находятся. Недавно они заявили, что хотят видеть на заседании представителей комиссии по разработке территориальной программы ОМС, которая принимает решение о размере квот. Зачем, если в ее составе сами руководители ТФОМСа? В итоге представители комиссии так не на один суд и не пришли. Эти уловки лишь увеличивают сроки рассмотрения дел.
В прошлом году мы участвовали в 11 судебных процессах, чтобы взыскать средства за фактически оказанные услуги больным. Как и в 2017 году, все дела выиграли. Судимся мы со страховыми компаниями, хотя деньги-то, все равно, выделяет ТФОМС. По закону договор на оказание медицинских услуг составляется со страховой компанией, которая аккредитована работать в рамках программы ОМС. При этом страховщики на нас обижаются, мол, не они распределяют реальные объемы средств на обследования. Ну, а мы что можем сделать, если такое происходит?
— Может быть, у фонда просто денег не хватает на выделение дополнительных квот?
Бюджет ТФОМСа последние годы исполняется с профицитом. Средства для оплаты услуг - в наличии. Кроме того, есть уже практика в Верховном суде РФ, подтверждающая право клиник обслуживать пациента, направленного к ним сверх квоты. Напрашивается вывод, что просто кому-то очень хочется проучить отстаивающую свои права клинику.
— В государственных поликлиниках и медцентрах нет таких томографов, как у вас?
Есть. Но в больницах квоты в основном уходят на уже госпитализированных пациентов. А на амбулаторных больных часто квот не хватает. Выстраиваются очереди по месяцу— два, в том числе, долго ждут и люди с подозрением на опасную патологию. Ни зарплаты врачей, ни премии от этого не зависят. Нет стимулов, чтобы обслужить людей вовремя и принять больше пациентов.
—Должны же в ТФОМСе понимать, что если вы откажетесь принимать сверх квоты, то это создаст тяжелую ситуацию для многих пациентов?
Не знаю, куда пошли бы эти тысячи людей, которых мы приняли, в 2018 году. Случаев онкологии по статистике нашей клиники достаточное количество, думаю, каждый четвертый.
Но руководство фонда это не волнует. У них отдельно квоты, отдельно статистика, цифры и совершенно отдельно – люди, превращенные в бездушные единицы для освоения денег. Никто правильноне учитывает фактическую потребность населения, никто. Но если врачи направляют к нам больных, то, наверное, есть потребность?
— На ваш взгляд, насколько в целом занижены квоты?
Допустим, исходя из логики, только клиника «Энерго» и только по Петербургу перевыполнила план на 103 млн рублей. На следующий год стоило бы учесть этот объем в плановом задании. Я не говорю, что эти квоты должны достаться именно «Энерго». Пожалуйста, распределите их по нескольким медцентрам. Перевыполнили все клиники на 200 млн — значит реальная потребность занижена на 200 млн рублей, на эту сумму и отрегулируйте квоты. А если врачи необоснованно направляют пациентов на высокотехнологичное обследование, то разбираться надо с этими врачами, а не с клиникой, выполняющей обследование.
— Чем чиновники объясняют нежелание увеличивать квоты по потребностям населения?
Мы написали целый ряд запросов по этому поводу, объяснений нет — не увеличивают и все. А в поликлиниках часто к осени заканчиваются направления на МРТ и КТ, которые были выделены на год. При этом у нас к осени, наоборот, пойдет еще больший поток желающих попасть на высокотехнологичную диагностику.
— Скажите, почему вы продолжаете упорствовать и отстаивать свою точку зрения в такой непростой ситуации?
Мы считаем, что правда на нашей стороне. И в судах мы регулярно иски выигрываем. Наша гражданская и правовая позиция абсолютно понятна. И наши противоречия с ТФОМСом здесь ни при чем.
Для ТФОМСа наша клиника - как «белая ворона». Для них важно, чтобы никто, не дай Бог, по примеру центра «Энерго» не начал действовать подобным нам образом. Знаете, есть такой термин «клинический случай». В толковых словарях его трактуют как тупиковую ситуацию. Так вот, тупика быть не должно. Задача государственная – совсем другая: своевременно оказать пациентам необходимую помощь! Снизить смертность!
— Губернатору не писали обращение? Не обращались ли в городской парламент, который утверждает бюджет, в том числе, на здравоохранение?
Мы задумались над тем, чтобы обратиться к исполняющему обязанности губернатора Александру Беглову, потому что вопрос принципиально затрагивает интересы пациентов! Много среди них онкобольных, которым необходима оперативная помощь.
В Комитет по здравоохранению мы писали в разное время: вице— губернаторам Ольге Казанской и Анне Митяниной. Но проблема пока с места не двигается…
В федеральном законе написано, что ТФОМС должен планировать квоты,исходя из фактической потребностинаселения. Как определить ее объемы? Повторюсь: только по факту оказания каждого вида помощи годом ранее, привлекая к оценке объемов независимых профессионалов, а не приближенных к ТФОМСу экспертов, которым заранее сверху навязывают цифры.
