Себе в убыток. Частные клиники не могут вернуть средства за услуги ОМС

Фото: Артем Краснов / Коммерсантъ

Петербургские частные клиники сталкиваются со сложностями при выполнении диагностических услуг в рамках ОМС из-за изменившейся судебной практики. Это может привести к снижению объемов МРТ и КТ в рамках обязательного медицинского страхования, считают эксперты.

По словам главы Ассоциации частных клиник Петербурга Александра Солонина, всего в Петербурге оказывает услуги по КТ и МРТ в рамках ОМС около десятка клиник, в том числе это «Энерго», «Ава-Петер», МИБС, «Она» и другие компании.

С проблемами получения оплаты за оказанные по ОМС услуги столкнулось несколько организаций, в частности клиника «Энерго». Сейчас компания пытается вернуть средства от страховых компаний через суд, который, впрочем, не спешит вставать на сторону истца. Так, в октябре МЦ «Энерго» проиграл в суде апелляции трем страховым компаниям — ООО «Капитал Медицинское страхование», АО «Макс-М» и ООО «СК-Ингосстрах М», тогда как раньше судебные решения были в пользу медцентра.

История вопроса

Медицинский центр «Энерго» проводит исследования с использованием МРТ и КТ по выделяемым по ОМС квотам с 2013 года. Такие квоты по частным клиникам и госучреждениям распределяет комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге, дальше эти вопросы регулируют Территориальный фонд ОМС и страховые компании.

Частную медицину действующая система распределения квот не особенно жалует. Понятно, что наибольший объем средств направляется в систему государственной медицины. Если же посмотреть на частный сектор, то в основном предоставляемые ему квоты можно оценить как распределение средств по остаточному принципу. Об этом идет речь в недавнем письме МЦ «Энерго» председателю комиссии по разработке территориальной программы ОМС Дмитрию Лисовцу. Там отмечается, что есть только одно исключение из этой практики, это частный Медицинский институт имени Березина Сергея (МИБС), которому «комиссия по разработке территориальной программы ОМС оказывает явное предпочтение». По оценке руководства клиники, объем планового задания по КТ органов грудной клетки, выделяемый для МИБС на протяжении 2 лет подряд, в несколько раз превышает объем каждой из остальных 9 клиник и практически равняется объему, выделенному на всех конкурентов вместе взятых. В указанном письме МЦ «Энерго» просит комиссию уточнить, почему МИБС выделяются такие значительные по сравнению с другими участниками ОМС объемы на эти исследования и говорит ли это о равноправии и справедливости в среде участников рынка.

Поскольку спрос на такие услуги большой, конкуренты МИБС выбирают свои квоты быстро, уже в течение первого-второго квартала. Однако пациенты с направлениями из государственных медучреждений продолжают обращаться к ним за диагностическими исследованиями в течение всего года. При этом медицинская организация не имеет права отказать им, тем более если есть направление от лечащего врача поликлиники. Так, в федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан РФ» отмечается, что отказ в оказании медицинской помощи и взимание платы за ее оказание не допускаются.

Регулируются и обязательные сроки предоставления медуслуг в сфере МРТ и КТ-обследований. Их необходимо выполнить бесплатно и в определенные сроки — 14 рабочих дней. А для пациентов с онкологией этот срок сокращается до 7 рабочих дней. Возможность перенаправлять пациентов с направлениями в другие медицинские организации действующим законодательством не предусмотрена.

В итоге частники проводят исследования сверх квот практически за свой счет. «Зачастую возникают сложные ситуации, когда страховые компании, которые должны в первую очередь соблюдать интересы пациентов, отказываются решать возникшие у них проблемы, — говорит директор МЦ «Энерго» Сергей Скородумов. — Например, многопрофильная больница направляет в «Энерго» пациента из области на МРТ-исследование, не учитывая, что клиника уже выбрала объем выделенных ей квот».

«Далее выясняется, что у пациента петербургская прописка. Мы разъясняем, что принять пациента не можем, пусть страховая компания направит его в другое учреждение, — продолжает рассказ Сергей Скородумов. — Однако страховая заявляет, что это задача нашей клиники — принять пациента по направлению, и мы обязаны сделать МРТ. Возникает замкнутый круг. Страховые компании требуют от нас выполнения обязательств по оказанию медицинских услуг в системе ОМС, притом что комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге существенно ограничивает наши возможности квотами. А потом те же страховые компании, через которые мы пытаемся вернуть деньги за оказанные пациентам услуги, в судах доказывают, что ничего нам не должны».

МЦ «Энерго» регулярно обращается к комиссии по разработке программы ОМС в СПб, ТФОМСу и страховым компаниям с уведомлением о том, какой объем исследований сверх нормативов выполнен. Естественно, в таких обращениях содержатся просьбы о перераспределении или увеличении выделенных клинике квот в соответствии с фактически оказанной медицинской помощью. Если допустить, что комиссии нечего распределять, то в таких случаях уже страховые компании должны обращаться в ТФОМС, у которого для таких случаев в бюджете предусмотрен запас для выделения дополнительного финансирования. Всё это предусмотрено законодательством. Страховые компании являются гарантами своих страховых полисов, которые находятся на руках у пациентов.

На практике же страховые компании зачастую бездействуют, в ТФОМС не обращаются, просто получают деньги и выполняют функции сторонних наблюдателей. Поэтому в последние годы клиника регулярно компенсирует затраты на предоставление услуг сверх квот через иски к страховщикам.

В 2021 году в рамках квоты МЦ «Энерго» должен был принять лишь 4,6 тыс. человек, а по факту оказало услуги по направлениям государственных медицинских учреждений 17,6 тыс. пациентам. В итоге компании не оплачено обслуживание 13 тыс. пациентов, при том, что деньги у ТФОМСа были не израсходованы.

Суды до недавнего времени всегда вставали на сторону медицинских организаций. За 2017-2020 годы МЦ «Энерго» выиграл все суды со страховыми компаниями, что позволило компенсировать затраты, правда, с опозданием на год, а то и больше.

Петербургский арбитраж, принимая решения в пользу клиник, учитывал практику Верховного суда РФ. Из нее следовало, что фактическое оказание медпомощи сверх квот не освобождает страховую от оплаты оказанных клиникой медуслуг. Выделенные комиссией объемы носят лишь плановый характер, а клиника не должна нести негативные последствия за недостатки планирования программы ОМС, а также за несвоевременность корректировки объемов выделяемых квот.

Вот конкретные цифры. В 2018 году объем квот для клиники «Энерго» составил 16,5 млн рублей, а услуг оказано на 104,2 млн рублей. В 2019 году клиника получила квоты на 17,4 млн рублей, оказав диагностических услуг на 164,8 млн рублей. Во всех случаях компании удалось возместить через суд денежную разницу между плановым заданием и фактически проведенной работой.

Изменения

Однако в последнее время судебная практика поменялась. Сначала в 2021 году Верховный суд РФ вынес определение, из которого следует, что действующее законодательство предусматривает возможность корректировки распределенного комиссией объема медпомощи.

Затем летом 2022 года президиум Верховного суда Российской Федерации представил обзор судебной практики, где говорится, что в оплате медпомощи сверх распределенного объема может быть отказано, если он не был перераспределен.

Новые документы Верховного суда внесли сумятицу в отработанную судами практику рассмотрения споров между клиниками и страховщиками по возмещению средств за оказанные услуги. Практика практикой, но каждый судебный спор индивидуален и имеет свои особенности. В результате порой судебные заседания переносятся, поскольку судьи не могут окончательно определить свою позицию.

В сложной ситуации оказалась клиника «Энерго». Она проиграла уже три суда и подала апелляции. На одном из недавних судебных заседаний (по спору с компанией ООО «Капитал Медицинское страхование») представители Территориального фонда ОМС по Петербургу заявили, что клиника действительно подавала заявку с просьбой увеличить объем квот. «Однако волеизъявление конкретной медорганизации не представляет оснований для перераспределения средств. Поэтому фонд посчитал, что оснований для перераспределения не было», — заявил представитель ТФОМС.

По словам директора МЦ «Энерго» Сергея Скородумова, компания намерена оспорить решения апелляционной инстанции в кассационном суде, а если потребуется, то и в Верховном суде. «У нас, — считает он, — есть достаточные основания и аргументы, чтобы добиваться пересмотра решений в свою пользу. Кроме того, в ходе судебных слушаний наши представители в суде просили указать, что клиника имеет право отказаться принимать пациентов сверх предоставленных нам квот. Просили также указать на допустимость увеличения нормативных сроков предоставления услуг пациентам. Однако в решениях судов эти вопросы не отражены, то есть, видимо, без решения высшей судебной инстанции тут не обойтись».

«Дело не только в том, что наши врачи целый год оказывали услуги населению, за которые не удается вернуть средства в бюджет медцентра, — добавляет главный врач клиники, кандидат медицинских наук Надежда Новикова, — и даже не в том, что страховые компании оказались в выигрыше. Дело в наших пациентах, которые обращаются в клинику и не понимают, что в реальности происходит. Сотни и тысячи людей лишаются возможности получить в дальнейшем высококвалифицированную диагностику. Представьте последствия: лечащие врачи из медицинских организаций, где отсутствует оборудование МРТ и КТ, не получат оперативных данных о состоянии здоровья пациентов, а значит не смогут своевременно принять меры для лечения больных, в том числе с онкологией. Вот в чём беда!»

И другие тоже

С подобной проблемой в Петербурге сталкивается не только клиника «Энерго». О похожей ситуации рассказывают и представители ООО «Ава-Петер», развивающего сеть клиник «Скандинавия». По словам Ольги Комышевой, директора по развитию коммерческих и стратегических проектов сети клиник «Скандинавия», с нехваткой финансирования сталкиваются почти все медицинские организации.

«Мы информируем пациентов о нехватке объемов и предлагаем обратиться в выбранную страховую компанию для поиска альтернативного учреждения. Еще как вариант предлагаем в случае письменного согласия пациента на увеличение нормативных сроков с оказанием медицинской помощи подождать», — говорит она.

У «Скандинавии» тоже есть опыт обращения в суд с иском по превышению плановых объемов за предыдущие периоды. «В 2020 году сложилась ситуация, когда не хватало квот на лечение онкологических пациентов. Однако при этом невозможно было прервать цикличность химиотерапии, — рассказывает Ольга Комышева. — Неоднократные обращения в комиссию в течение года не помогли решить вопрос в досудебном порядке».

Юридические перспективы

По словам Татьяны Лариной, старшего юриста практики Life Sciences Dentons, еще в 2019 году подход судов к оценке этого вопроса стал постепенно меняться: медучреждения стали чаще получать отказы в удовлетворении требований по сверхобъемам ОМС (например, таково решение Верховного суда РФ от 11.03.2019 № АКПИ19-49. — Прим. «НП»). Весной этого года было еще два акта ВС РФ с аналогичной правовой позицией.

«Наконец, недавнее определение судебной коллегии по экономическим спорам ВС РФ от 31.08.2022 № 302-ЭС22-6708, на наш взгляд, окончательно закрепляет изменившуюся тенденцию судебной практики по вопросу сверхобъемов», — говорит Татьяна Ларина. Суд в очередной раз подтвердил необходимость обращения за корректировкой объемов в комиссию, а в случае отказа — возможности его обжалования медицинской организацией в суде, отмечает юрист.

«Практику судов по этому вопросу уже можно называть устоявшейся… Если только не поменяются подход законодателя и соответствующие базовые правовые нормы о распределении объемов медпомощи и основаниях для отказа в оплате предъявленных счетов», — комментирует Татьяна Ларина.

Вместе с тем участники медицинского рынка считают, что текущая судебная практика может негативно сказаться на обеспечении населения медпомощью. Глава Петербургского медицинского форума Сергей Ануфриев считает, что, в принципе, комитет по здравоохранению и комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге могли бы пойти навстречу частным клиникам и увеличивать объем квот и без судебных споров. «Ведь в конечном счете речь идет о том, чтобы к системе ОМС без проблем подключались частники для своевременного и быстрого оказания медуслуг населению, и для того, чтобы пациенты не страдали из-за нехватки мощностей диагностики в государственном секторе», — говорит он.

А что в итоге?

Складывается ощущение, что бюрократические коллизии пока что способствуют вытеснению частного сектора медицины из системы ОМС. Если не появятся приемлемые механизмы распределения квот, частные клиники не смогут работать себе в убыток и начнут всеми правдами и неправдами отказываться от «лишних» пациентов с полисами ОМС. Между тем ряд таких медицинских организаций обладает весьма современным диагностическим потенциалом: так у медицинского центра «Энерго» два аппарата МРТ и две установки КТ. В период пандемии коронавируса компания смогла провести большой объем исследований органов грудной клетки, внеся заметную лепту в диагностику заболевания. Понятно, что такой потенциал необходим нашему здравоохранению не только в чрезвычайных обстоятельствах.

Представители ТФОМС провели проверку работы медцентра за 2021 год. Серьезных претензий нет, как нет и компенсации за большой объем выполненных исследований, значительно превышающий уровень выделяемых квот.

Напрашивается вопрос о доверии между бизнесом и органами власти. В данном случае оно, судя по всему, потеряно, и возвращать его будет сложно. И еще одно обстоятельство. В коммерческой медицине есть такая закономерность: чем больше у клиники пациентов, тем ниже тарифы. Если пациентов становится меньше, услуги начинают дорожать. «Поэтому интересы человека в здравоохранении должны оказаться на переднем плане: и в территориальном ФОМСе, и в комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Петербурге, и в параграфах нашего законодательства», — считают медики.