Верховный суд прописал пациентам домашнее лечение

В спорной ситуации оказалась подмосковная клиника «МегаМедикл». Территориальный фонд (ТФОМС) отказался оплачивать специализированную медицинскую помощь, оказанную в плановом порядке зарегистрированным в других регионах пациентам. Причем направление на лечение им выдавал не их лечащий врач, а само ООО «МегаМедикл». По мнению чиновников, предоставление таких услуг не входит в территориальную программу ОМС, рассчитанную исходя из количества проживающих в Московской области. В свою очередь клиника апеллировала в том числе к официальным разъяснениям федерального фонда ОМС, подтверждающим право граждан на «получение медицинской помощи по базовой программе ОМС на всей территории Российской Федерации».

Удовлетворяя иск клиники и взыскивая с ТФОМС 4,4 млн рублей, Арбитражный суд Московской области напомнил, что территориальная программа является лишь частью федеральной. «Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая — совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия). Таким образом, застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться за первичной специализированной помощью в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в этой системе, без какого-либо направления», — заключил суд. Это решение поддержали апелляционная и кассационная инстанции.

Но Верховный суд России пришел к выводу, что специализированная медицинская помощь в плановой форме может предоставляться только по направлению лечащего врача, который вправе выдавать его в исключительных случаях и при наличии особых показаний. Следовательно, самостоятельное обращении лица в медицинское учреждение невозможно. «Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты», — констатировали служители Фемиды, отклоняя требование клиники.

Основным спорным вопросом в этом деле стал принцип «прописки» пациентов — прикрепления каждого гражданина к поликлиникам и иным оказывающим первичную помощь учреждениям (стоматологии, дерматологическому и онкологическому диспансеру, травмопункту и женской консультации). На практике эти организации вписывают в полис ОМС, исходя из указанного самом гражданином адреса места проживания или работы. В случае переезда или раз в год без объяснения причины пациент вправе поменять «прописку», но спонтанно обратиться в любую государственную поликлинику нельзя.

Федеральный фонд ОМС еще 3 года назад официально объявил об отмене принципа прикрепления к поликлинике по месту регистрации. «Никаких объяснений по поводу смены поликлиники не требуется. Гражданин может выбрать любую медицинскую организацию из числа включенных в реестр участников территориальной программы ОМС», — заявили в Фонде.

В то же время определенные инструкциями Министерства здравоохранения РФ правила прикрепления, в том числе выбора поликлиники в случае необходимого лечения в другом регионе, никто не отменял. Именно исходя из этого ведомственного регламента Верховный суд России и принял решение по делу ООО «МегаМедикл», согласно которому россияне не вправе рассчитывать на бесплатную медицинскую помощь вне региона своего проживания.

При этом многие частные клиники, в том числе считающиеся элитными, включены в реестр ОМС. Например, формально всем жителям столицы доступно почти 270 негосударственных и 191 ведомственных учреждений здравоохранения, включая, например, больницу Московской патриархии, поликлинику РАН и другие. В Санкт-Петербурге в реестре числятся 141 частная клиника, в том числе «Медицинский центр «XXI век», «Немецкая семейная клиника» и так далее.

Вот только ни прикрепиться к ним бесплатно, ни попасть на лечение по программе ОМС, невозможно. По мнению президента Лиги пациентов Александра Саверского, проблема упирается в противоречия федерального закона, который, гарантируя свободный выбор медицинского учреждения, указывает: «В том числе по территориально-участковому принципу». «Сейчас каждая поликлиника финансируется по подушевому нормативу, то есть согласно количеству прикрепленных к ней пациентов. Лечить «чужаков» очень хлопотно. Пропускная способность популярных клиник ограничена, поэтому выбрать их, если там уже есть полный комплект прикрепленных, по желанию гражданин также не может», — поясняет Александр Саверский.

Кроме того, в каждом субъекте федерации устанавливается свой подушевой норматив, размер которого существенно зависит как от наполняемости территориального фонда ОМС, так и финансовых ресурсов регионального бюджета. При федеральном стандарте в 18,9 тыс. рублей на человека в год на каждого москвича в этом году выделяется почти 42,6 тыс. рублей, петербуржца — 34,1 тыс. рублей и так далее.

По словам руководителя Ассоциации частных клиник Санкт-Петербурга Александра Солонина, плановые объемы оказания медицинской помощи распределяются между организациями исходя из их мощности (пропускной способности) и оснащенности. «Районные поликлиники вряд ли откажут в прикреплении: за каждого пациента они получают финансирование. В свою очередь, большинство включенных в программу ОМС частных клиник оказывает специализированную помощь по направлениям, в том числе уникальную, с использованием соответствующего оборудования», — говорит генеральный директор по инновациям медицинского центра «XXI век» Артур Канаян. «Пациент может прикрепиться и к частной клинике, если она работает в системе ОМС. Но если спрос превышает возможности клиники, новые заявки рассматриваются в порядке очередности», — поясняет Александр Солонин.

Справка «Нового проспекта»

По данным Федеральной службы государственной статистики, в минувшем году объем платных медицинских услуг достиг 1,1 трлн рублей. В среднем каждый россиянин потратил на лечение почти 7,5 тыс. рублей, за 5 лет эти расходы выросли на 75%.