Пациент вправе получить компенсацию даже за формальное нарушение стандартов оказания медицинской помощи, в том числе ее задержку. Такое решение принял Верховный суд России. С подробностями Павел Нетупский.
Поэтапный переход медицинских организаций на обязательное соблюдение клинических рекомендаций начался 1 января 2022 года. Ранее эти документы, утверждаемыми самим врачебным сообществом, носили исключительно рекомендательный характер.
Время — деньги
Прецедентное решение было принято по иску Натальи Борисовой против волгоградской клинической больницы «РЖД-Медицина». В октябре 2021 года ее госпитализировали с острым аппендицитом, но срочная операция началась только через 6 часов. По мнению пациента, такая задержка привело к ухудшению здоровья и нервному расстройству.
Проведенная страховой компанией проверка подтвердила многочисленные нарушения клинических рекомендаций. В частности, при таком заболевании хирургу предписывалось осмотреть пациента в течение часа с момента поступления, а через 2 часа — завершить операцию.
Однако судебно-медицинская экспертиза пришла к выводу, что медицинская помощь оказывалась правильно, в полном объеме и в соответствии с зафиксированной в медицинской карте клинической картиной. Длительное ожидание не привело к ухудшению состояния здоровья и причинению вреда пациенту. Более того, по мнению экспертной комиссии, нормативные акты не устанавливали жестких сроков осмотра и оперативного лечения пациента с таким диагнозом, а клинические рекомендации не являются обязательными. На основании такого заключения районный суд отклонил иск Натальи Борисовой и взыскал с нее расходы на проведение экспертизы (58,1 тыс. рублей). Не усмотрели оснований не доверять выводам экспертной комиссии апелляционная и кассационная коллегии.
В свою очередь, Верховный суд России напомнил, что клинические рекомендации являются одним из критериев оценки качества медицинской помощи. Но, целиком доверившись заключению экспертов, нижестоящие инстанции факт нарушения таких стандартов проигнорировали. Поэтому все принятые против истицы решения были отменены, а дело возвращено на пересмотр. Выполняя указания высшей инстанции, районный суд, по существу, отклонил заключение экспертной комиссии и признал обязательность клинических рекомендаций. Моральные страдания пациента, вызванные нарушением алгоритмов диагностики и сроков оказания помощи, служители Фемиды оценили в 200 тыс. рублей.
Транссибирская медицина
Сложившаяся судебная практика свидетельствует, что при отсутствии подтвержденной экспертами причинно-следственной связи между неправильными действиями эскулапов и реальным вредом для здоровья иски пациентов почти всегда отклонялись.
Иначе спорную ситуацию оценивали сибирские служители Фемиды, причем сразу несколько таких решений было принято против клиники «РЖД-Медицина». Так, житель Иркутска Евгений Бедненко обвинил железнодорожных врачей в смерти своей супруги. Проведенная следственным комитетом проверка не выявила нарушений и оснований для возбуждения уголовного дела. Эксперты констатировали, что «смерть была вызвана причинами, не состоящими в причинной связи с действиями медицинских работников». Вместе с тем суд самостоятельно усмотрел дефекты оказания медицинской помощи. «При формулировании диагнозов имела место неверная расстановка основного и сопутствующего заболевания», — заключил Иркутский областной суд, взыскивая в пользу потерпевшего 150 тыс. рублей.
Юристы в целом поддерживают такой подход, равно как и прецедентное решение Верховного суда России. «Ставить в вину пациенту тот факт, что он выжил и выздоровел, и рассматривать это как основание для отказа в возмещении было бы абсурдно и неприемлемо. Если бы исход ситуации был плачевным, то медики имели все шансы стать обвиняемыми по уголовному делу. Нередко при формальном отсутствии прямой связи между бездействием медицинского работника и наступившими последствиями из иных доказательств по делу очевидно, что роль этого бездействия была крайне велика», — убеждена адвокат Татьяна Иванова.
По мнению президента Лиги пациентов Александра Саверского, если врачи объективно не успевали в рамках стандарта оказать помощь, суд, исследовав все обстоятельства, вправе определить ситуацию как форс-мажор. В этом случае на клинику может быть возложена ответственность за невиновное причинение вреда — возмещение расходов на дополнительное лечение и пр.
Врачебные алгоритмы
Вопрос применения клинических рекомендаций остается спорным. В отличие от других нормативов, они устанавливаются не законодателями или чиновниками, а самим врачебным сообществом — разрабатываются профессиональными ассоциациями и одобряются научно-практическими советами. Федеральный закон предписывает оказывать медицинскую помощь «на основе клинических рекомендаций», не называя их обязательными. Более того, эта норма вступила в силу только 1 января 2022 года (то есть на момент госпитализации Натальи Борисовой такого понятия юридически не существовало).
Позиция Министерства здравоохранения РФ также противоречива. Неоднократно его представители заявляли о поэтапном (с 2022 по 2024 годы) переходе на использование клинических рекомендаций. Исходя из этих разъяснений, в настоящее время должны применяться 358 таких нормативов. В то же время директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава Елена Астапенко тоже напоминает, что стандарты не включены в перечень обязательных требований. «Закон также допускает вариативность применения стандартов и фиксацию их юридического статуса как документов, которые не представляют собой обязательный алгоритм лечения конкретного заболевания, а выступает основой для планирования объемов и стоимости медицинской помощи», — поясняет Елена Астапенко.
Александр Саверский оценивает эту позицию критически. «В отсутствие обязательных стандартов медицинская деятельность превращается снова в область искусства (творческое отображение реальности). Так было много веков, пока пациенты умирали в ходе экспериментов над ними. Но теперь вместо определения стандартов появились «клинические рекомендации», что создало еще больше хаоса», — убежден глава Лиги пациентов.
