По итогам нашумевшего круглого стола с разработчиками нового Порядка оказания помощи онкологическим пациентам медицинское сообщество подготовило документ (есть в распоряжении «Нового проспекта»), который ушел в Администрацию президента РФ, Общественную палату РФ, Минздрав России, Государственную думу и Совет Федерации. Вывод экспертов жёсткий: в существующем виде документ принесет отрасли больше вреда, чем пользы.
Круглый стол прошел 26 июля и собрал сотни врачей-онкологов, руководителей онкослужб и организаторов здравоохранения, которые подключились к прямому эфиру. В нём приняли участие как разработчики документа, так и те, кто пострадает от него, в том числе медицинские организации и профессиональные ассоциации.
Новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях вступит в силу 1 января 2022 года и существенно усложнит работу врачей и жизнь онкобольных. Самые большие опасения вызывает положение о маршрутизации и приложение о консилиуме врачей, которые теперь будут определять тактику и географию лечения. Если раньше пациент при прочих равных имел право в рамках оказания бесплатной медицинской помощи настоять на лечении в определенном медучреждении или получить консультацию у конкретного врача, то со следующего года это право переходит к специальной комиссии (порядок отбора специалистов в эту комиссию пока не прояснен). При этом направить пациента на лечение комиссия сможет только в те медучреждения, которые вошли в перечень маршрутизации.
По итогам круглого стола разработчики правил (главный внештатный онколог Минздрава России, директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Иван Стилиди и два его заместителя: замдиректора по образовательной деятельности Александр Петровский и замдиректора по реализации федеральных проектов Тигран Геворкян) заявили, что считают документ исчерпывающим и не намерены его дорабатывать.
«В приоритете отрасль. Государство влило в нее действительно серьезные финансы, и теперь начинается просто растаскивание отрасли и размывание ее», — так обосновал свою позицию Иван Стилиди.
Действительно, Федеральный проект «Борьба с онкологическими заболеваниями» является крупнейшей частью нацпроекта «Здравоохранение»: из 1725,8 млрд рублей совокупных расходов на здравоохранение до 31 декабря 2024 года на борьбу с онкологическими заболеваниями будет выделено 969 млрд рублей. «Это серьезный кусок «пирога», который как раз и хотят освоить, создавая параллельную систему онкологического здравоохранения, закачивая в нее несопоставимо большие деньги, вместо того чтобы апгрейдить уже работающую систему и подготовить профессиональные кадры, которых так не хватает», — делятся с «Новым проспектом» представители медицинского онкосообщества.
Дефицит кадров
В России функционируют 96 онкологических диспансеров (92 из них имеют стационары) и две специализированные онкологические больницы (это самые свежие данные, озвученные прежним министром здравоохранения РФ Вероникой Скворцовой на совещании у Дмитрия Медведева в июле 2018 года).
40 272 пациента со злокачественными новообразованиями, состоявшие под диспансерным наблюдением территориальных онкологических учреждений, в 2017 году были сняты с учёта в связи с тем, что уехали на лечение в другие клиники, которые они выбрали сами. Теперь онкобольных хотят лишить права выбирать, где им лечиться, закрепив их за конкретным онкодиспансером по месту жительства. В группе риска, таким образом, около 40 тыс. человек в год.
Дефицит кадров в некоторых регионах достигает 80%, для работы с новейшим оборудованием нет подготовленных специалистов. О нехватке кадров говорил в интервью гендиректор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» Минздрава России, академик РАН Андрей Каприн: вместо 1,8 тыс. врачей работают около 1 тыс.; вместо 3 тыс. операторов-радиологов — всего 300; из необходимых 1,1 тыс. медицинских физиков — 380 человек.
«Новый порядок по онкологии нуждается в доработке. Как минимум необходимо изменить требования к консилиуму, учесть специфику отдельных доброкачественных новообразований, которые предлагается передать онкологам, а также пересмотреть завышенные требования к коечной мощности», — рассказала «Новому проспекту» модератор нашумевшей дискуссии, вице-президент фонда «Вместе против рака» Полина Габай.
Их опыт нам не подходит
Резолюция по совещанию готовилась больше месяца. Оказалось, далеко не все представители онкосообщества и участники круглого стола согласны с выводами и верят в то, что подобный документ может повлиять на ситуацию. Среди участников круглого стола, отказавшихся подписать документ, оказался член комитета Госдумы мы по охране здоровья, руководитель подкомитета по вопросам обращения лекарственных средств, развития фармацевтической и медицинской промышленности Александр Петров.
«На круглом столе представителями НМИЦ онкологии им. Блохина Минздрава России был высказан тезис о том, что тенденция построения национальных онкологических служб является общеевропейским трендом. В качестве примера были приведены Великобритания, Франция, Германия и другие страны, в которых уже много лет занимаются этим вопросом. С позиции авторов приказа подход, изложенный в данном документе, отражает намерения по созданию национальной онкологической службы в России. Однако следует заметить, что в указанных европейских странах этот процесс происходит совершенно в ином контексте и на совершенно иных условиях. В этой связи апелляции к зарубежному опыту с целью защиты положений приказа несостоятельны», — говорится в резолюции.
Ее авторы приводят в пример Германию, где процесс создания национальной службы идет более 18 лет. «Приведенный пример говорит о том, что процесс создания национальной онкологической системы — долгий, затратный и публичный, он основан прежде всего на консенсусе профессионалов, государственных институтов и сообщества пациентов. Попытка решать такие вопросы приватно в минимальные временные периоды не даст никакого результата, а лишь создаст дополнительные сложности для всех участников процесса», — подытоживают они.
Систему ломают через колено
Врачи говорят, что существующую систему онкопомощи в России ломают этими правилами через колено. «Многопрофильные лечебные учреждения (от центральных районных больниц и крупных поликлиник до университетских клиник) вырывают из системы оказания онкологической помощи, что является преступлением перед пациентами», — поделился с «Новым проспектом» главный врач Ильинской больницы Алексей Живов. По его словам, концентрировать всю онкологическую помощь в онкодиспансерах — глубоко ошибочно. «Отделять онкологию от остального здравоохранения абсурдно. Надо понимать, что онкологии без участия других специалистов просто быть не может.
Онкологический диспансер и попытка рассматривать онкологию вне общей системы здравоохранения — это рудимент советской медицины, придуманный в рамках системы Семашко», — говорит Алексей Живов. Он напомнил, что в большинстве развитых стран мира лучшей базой для оказания любой специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи (и в гражданской, и в военной медицине) является хорошо оснащённый многопрофильный госпиталь. «Я вообще считаю саму систему организации онкологической помощи в России принципиально порочной. Вместо того, чтобы базировать специализированную онкологическую помощь в крупных многопрофильных госпиталях, её сосредоточивают в недогоспиталях-онкодиспансерах, где совершенно невозможно лечить сопутствующие заболевания, а также серьёзные осложнения у возрастных онкобольных, которых большинство. Там и диагностическая база зачастую страдает, и есть вопросы к квалификации врачей. Почему онкологи в лице их руководства продолжают настаивать на сохранении онкодиспансеров и вообще на своём отдельном существовании как бы вне контекста общей системы здравоохранения? Ответ, очевиден и не имеет отношения к интересам пациентов и доступности онкологической помощи», — переживает Алексей Живов.
«Все прекрасно понимают, зачем и кому этот порядок был нужен. Однако вместо того, чтобы проводить реформу ОМС, которая давным-давно не отвечает никаким требованиям современного мира, предпочли сделать заплатку, сохраняющую финансовый статус-кво, но при этом осложняющую жизнь пациентам», — говорит основатель и исполнительный директор фонда медицинских решений «Не напрасно» (Фонд профилактики рака), основатель Высшей школы онкологии, врач-онколог Илья Фоминцев. По его словам, в Минздраве России слишком буквально понимают слово «пациент». «Если кто не знает, этимология этого слова происходит от латинского patiens — терпящий. Так вот терпеть им надо болезнь, а не Минздрав. Одной болезни уже достаточно», — уверен Илья Фоминцев.
Авторы резолюции просят внести следующие поправки в Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н:
1. Изменить требования Порядка по оказанию онкологической помощи к определению и изменению тактики онкологического лечения консилиумом, а именно — убрать привязку последнего к медицинским организациям, имеющим хирургические подразделения, подразделения противоопухолевой терапии и радиотерапии, либо добавить норму, в соответствии с которой медицинские организации, где отсутствуют вышеперечисленные подразделения, смогут с применением телемедицинских технологий собирать консилиумы с привлечением врачей-специалистов иных медицинских организаций, работающих в соответствующих структурных подразделениях.
2. Учесть специфику отдельных доброкачественных новообразований, которые вошли в Порядок по оказанию онкологической помощи (D21, D31–D33 и D35– D48 МКБ-10), допустив оказание помощи пациентам с данными заболеваниями как врачами-онкологами, так и врачами соответствующих специальностей.
3. Допустить оказание онкологической помощи в ряде случаев не только врачами-онкологами, но и врачами соответствующих специальностей.
4. Скорректировать требования Порядка по оказанию онкологической помощи к коечной мощности хирургических отделений, отделений противоопухолевой терапии и радиотерапии онкологического диспансера (онкологической больницы) и иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, снизив требования к количеству коек, либо сохранить требования о количестве коек в соответствии с положениями Приказа Минздрава России от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология».
5. Ввести прозрачные критерии включения медицинских организаций в порядок маршрутизации пациентов, исключив жесткую приписку пациента к конкретному субъекту РФ или к конкретной медицинской организации, а также обозначить право пациента на выбор медицинской организации, включая медицинские организации за пределами своего региона, с правом получения соответствующего направления, в том числе в амбулаторном звене другого региона (не только в поликлинике по месту прикрепления).
6. Сохранить создание онкологического кабинета, признав утратившим силу пункт 3 Правил организации деятельности первичного онкологического кабинета, утвержденных Приказом Минздрава России от 19.02.2021 № 116н (приложение №2) о территории обслуживания медицинской организации.
7. Смягчить требования допуска к осуществлению медицинской деятельности врача-онколога в стационаре по химиотерапии, а также по хирургии, уточнив положения профессионального стандарта «врач-онколог», утвержденного Приказом Минздрава России от 02.06.2021 №360н, а именно — исключить требования к стажу работы врача-онколога при допуске к химиотерапии и хирургии в стационаре. Авторы считают целесообразным постепенное увеличение необходимого срока прохождения ординатуры, включающей в себя в том числе подготовку в области общей медицины.
Выводы неутешительны
Врачи указывают на то, что нормы нового Порядка исключат многие медицинские организации из процесса оказания онкологической помощи, в том числе и узкоспециализированные медицинские организации, имеющие уникальный опыт и навыки оказания медицинской помощи (онкоофтальмологические, эндокринологические и другие медицинские организации). Это приведет к нарушению прав пациентов на получение качественной и доступной помощи, а также к нерациональному перераспределения потоков пациентов и перегрузке онкослужбы. Объективных исследований, оценки прогноза и тактики перераспределения потоков пациентов, поэтапной подготовки кадров не проводилось. Обратных данных разработчиками Порядка не представлено.
Исключение из оказания онкологической помощи многопрофильных стационаров затруднит лечение полиморбидных онкологических пациентов, имеющих серьезную сопутствующую патологию. В онкологических диспансерах нет соответствующих служб, отделений и специалистов. Это означает, что в случае обострения патологий, а также развития соответствующих осложнений в ходе лечения онкологического заболевания таких пациентов придётся переводить из онкологического диспансера в многопрофильный стационар, прерывать онкологическое лечение, то есть подвергать жизнь и здоровье пациента многим неоправданным рискам.
«В связи с этим исключение из оказания онкологической помощи многопрофильных стационаров, куда могли бы направляться коморбидные онкологические больные, сделает специализированную медицинскую помощь для этой категории пациентов несвоевременной, неполноценной, некачественной и небезопасной», — заключают авторы резолюции.
Они выражают опасение, что нормы нового Порядка об оказании онкологической помощи взрослым, а также профессиональный стандарт «врач-онколог» в течение ближайшего десятилетия приведут в совокупности не только к отрицательным последствиям для пациентов (ограничению их права на получение качественной и доступной медицинской помощи и, как следствие, к росту смертности от онкологических заболеваний, непрогнозируемым инфраструктурным разрушениям и кадровым потерям), но и к срыву национального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями» — крупнейшей части нацпроекта «Здравоохранение». Его результаты должны быть подведены к 2024 году, но он и без того реализуется с немалыми препятствиями.
Врачи напоминают, что в июле 2021 года Минздрав России обозначил 53 региона, не выполнивших плановые значения указанного федерального проекта, поэтому нормы двух приказов (Приказ Минздрава России от 19.02.2021 №116н, Приказ Минтруда России от 02.06.2021 №360н), кардинально затрагивающие организацию оказания онкологической помощи, «требуют скорейшей и системной корректировки до момента вступления их в силу».
