Крепостные пациенты. Рынок онкологических услуг заболел маршрутизацией
Рынок онкологической помощи ждет серьезная реформа. В начале следующего года вступит в силу Приказ Минздрава России №116-н. Почему он приведет к выдавливанию с рынка частных клиник и заставит онкобольных бороться не только за свою жизнь, но и за свои права, разбирался «Новый проспект».
Новый Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях вступит в силу 1 января 2022 года и существенно усложнит работу врачей и жизнь онкобольных. Этот документ на более чем сотню страниц с 37 приложениями вызывал споры на стадии подготовки. Его несколько раз возвращали на доработку, но это не помогло, утверждают врачи.
Самые большие опасения вызывает положение о маршрутизации и приложение о консилиуме врачей, которые теперь будут определять тактику и географию лечения. Если раньше пациент при прочих равных имел право в рамках оказания бесплатной медицинской помощи настоять на лечении в определенном медучреждении или получить консультацию у конкретного врача, то со следующего года это право переходит к специальной комиссии (порядок отбора специалистов в эту комиссию пока не прояснен). При этом направить пациента на лечение комиссия сможет только в те медучреждения, которые вошли в перечень маршрутизации. Кто из счастливчиков войдет в этот перечень — отдельная история.
Реформа для чиновников, а не для больных и медиков
Эксперты рынка говорят, что одним этим решением онкологическая помощь в России будет принесена в жертву золотому тельцу, и имя этому тельцу — маршрутизация.
«Это странная и совершенно нелогичная (в рамках общечеловеческой, а не чиновничьей логики) система распределения пациентов по медицинским учреждениям независимо от их желания, возможностей этих учреждений и уровня специалистов, в них работающих. Сам принцип маршрутизации противоречит ФЗ-323, Конституции РФ и здравому смыслу. Он непрозрачен и неконкретен. Распределение потоков монопольно направлено в сторону государственных клиник», — описывает последствия реформы медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд.
Как рассказал «Новому проспекту» основатель Клиники доктора Ласкова, онколог и гематолог Михаил Ласков, новым приказом Минздрава маршрутизация выведена в порядок оказания медпомощи. Это значит, что нарушение маршрутизации приведет к исключению из системы ОМС как пациента, так и организации.
«Раньше ситуацию регулировал внутренний приказ регионального Минздрава. Врачи таким образом организовывали на местах работу своих учреждений, чтобы человек из одного района без необходимости не ездил к онкологу в другой район. Однако при этом человек имел возможность взять направление в желаемую клинику и туда попасть. С 2022 года пациент не сможет этого сделать: маршрутизация будет являться частью порядка оказания медпомощи. Нарушение маршрутизации приведет к тому, что обслуживание пациента не будет оплачено страховой компанией по ОМС. У страховой будут все законные основания, чтобы не заплатить за эту помощь организации. Соответственно, ни одна организация не станет рисковать, принимая пациента в обход маршрутизации», — говорит доктор Ласков.
По его словам, это означает окончательное прикрепление человека к потоку, к маршруту, к земле. «Крепостные пациенты. Чиновникам это удобно: они таким образом контролируют денежные потоки и через маршрутизацию управляют пациентами и врачами. Если главврач или заведующий лечебной организации сделает что-то не то, обидит чиновника, его исключат из маршрутизации, и его учреждение развалится за один день», — говорит Михаил Ласков.
В ближайшие годы после вступления в силу приказа Минздрава рынок, по мнению его участников, будет зачищен от независимых малых и средних клиник. Останутся только частные крупные сети и организации, такие как «МЕДСИ», клинический госпиталь «Лапино», ГК «МедИнвестГрупп», «потому что у них большие лоббистские возможности».
«Частные онкологические клиники уже вышвыривают из ОМС. Например, наша клиника в этом году уже удалена из системы», — рассказывает Михаил Ласков.
Врач не заметил опухоль в 3,5 кг
Сторонники документа говорят о том, что смысл изменений — «отучить пациентов массово обращаться в федеральные центры и вынудить их лечиться по месту жительства». Так, по их мнению, будет развиваться онкопомощь в регионах и улучшаться профессиональная квалификация врачей-онкологов на местах.
Об этом изданию «КоммерсантЪ» заявил президент фонда «Вместе против рака» к.м.н. Баходур Камолов: «Нельзя всех лечить в институте им. Блохина или центре им. Герцена. Однако это не должно отменять прав пациента на выбор клиники, притом не только де-юре, но и де-факто». Однако именно это право нарушает данный приказ Минздрава, считают врачи-практики.
До нововведения в России два ключевых закона давали пациентам право выбирать врача и организацию для лечения. Это ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 и ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011.
«Новый порядок — прямое нарушение существующего законодательства. Авторы реформы сделали всё, чтобы формально избежать такого нарушения и, судя по всему, прекрасно отдавали себе отчет, что нарушают его. Однако, по сути, любой нормальный суд должен этот порядок отменить, поскольку он по факту (а не по букве) как минимум осложняет реализацию прав человека на выбор места лечения, а, скорее всего, для многих он делает эту реализацию попросту невозможной», — рассказал «Новому проспекту» основатель и исполнительный директор фонда медицинских решений «Не напрасно» (Фонд профилактики рака), основатель Высшей школы онкологии, врач-онколог Илья Фоминцев.
Заместитель директора по организационно-методической работе МРНЦ им. Цыба Минздрава РФ Жанна Хайлова (она участвовала в разработке порядка) в интервью «Коммерсанту» отметила, что лечение в федеральных клиниках необходимо только в сложных случаях, например, когда нужна высокотехнологичная хирургия: «Сегодня в субъектах могут оказываться практически все виды медицинской помощи. Мы уже 3 года активно работаем с региональными коллегами и обучаем их в рамках мастер-классов».
С этим готов поспорить Илья Фоминцев, которому в июле 2021 пришлось вывозить из Ульяновской области в Петербург на срочную операцию своего отца. Алексею Фоминцеву по месту жительства в ГУЗ «Базарносызганская районная больница» поставили диагноз «ковид» после того, как он обратился с жалобами на боли внизу живота, лихорадку, аритмию и сильную одышку. Диагноз был поставлен после рентгена грудной клетки, УЗИ живота, осмотра хирургом и терапевтом и информации от пациента, что он привит двумя фазами вакцины. Пациента отправили на КТ и ПЦР-тест за 160 км в Ульяновск. Процедура показала отсутствие коронавирусной инфекции и пневмонии, после чего Илья Фоминцев организовал госпитализацию отца в лечебно-диагностический комплекс Клиники высоких медицинских технологий им. Пирогова СПбГУ. Там у больного диагностировали абсцесс, связанный с раком сигмовидной кишки. Операция длилась более 9 часов, была удалена опухоль весом 3,5 кг и 30 см в диаметре. Илья Фоминцев написал на Facebook, что будет добиваться увольнения главного врача районной больницы.
«Прежде всего изменения коснутся самих пациентов: им станет намного сложнее выбирать, где лечиться и где проходить обследования. Они будут привязаны к своему региону проживания и чаще всего к одному определенному медицинскому центру. Хорошо, если эта медицинская организация оснащена всем необходимым оборудованием и лекарственными препаратами, а ее врачи владеют всеми современными методами лечения и диагностики, регулярно повышают квалификацию и изучают новое в мире онкологии. А если нет? Казалось бы, логично было бы сначала создать условия и привести качество медицинской помощи во всех регионах страны к общему знаменателю, а затем ограничивать перемещения пациентов между регионами», — оценивает ситуацию руководитель онкологического центра «ЛУЧ» Светлана Волкова.
Вперед в прошлое!
Медики говорят, что в последние несколько лет онкология переживает бурный рост: постоянно появляются новые методы лечения, совершенствуются существующие, регистрируются новые препараты.
Мировой рынок онкологических препаратов должен вырасти с $80,92 млрд в 2020 году до $84,38 млрд в 2021 году при среднегодовом темпе роста в 4,3% — таковы прогнозы Research And Markets. К 2025 году объем рынка может достичь $112,14 млрд при среднегодовом росте в 7%.
Оборот российского рынка онкопрепаратов оценивается в 165 млрд рублей: онкологические препараты — лидеры лекарственного рынка, на них приходится 12–13% продаж, или примерно 165 млрд рублей в оптовых ценах в год. В январе 2021 года на российский рынок вышли новые игроки: структура ГК «Промомед» зарегистрировала аналоги леналидомида, сунитиниба, пазопаниба, гефитиниба, сорафениба, эверолимуса и абиратерона. В год государство тратит на закупку этих лекарств более 24 млрд рублей, по данным Минздрава России.
«Динамичное развитие рынка стимулирует здоровую конкуренцию», — говорит Светлана Волкова. Но в случае вступления закона в текущей редакции в силу смысл конкуренции исчезнет. «Востребованность врача будет связана с количеством онкопациентов, проживающих на территории региона», — резюмирует Светлана Волкова.
«Это удивительное ручное управление и врачами, и пациентами. Такого еще не было. У системы важная задача — что-то дать. Неважно, какого качества. Задача — чтобы люди получили медпомощь, и она будет выполнена. Но есть гигантская разница между «оказать медпомощь» и «оказать эффективную медицинскую помощь». Правда, это никого не волнует», — говорит Михаил Ласков.
«Онкобольной и так страдает, а ему предлагается бороться не только за здоровье, но и за свои права, вместо того чтобы помочь ему получить качественную медицинскую помощь там, где пациент хочет, и там, где ему удобно», — говорит Павел Бранд.
«Возможно, в перспективе качество оказываемой помощи в целом по стране улучшится. Но боюсь, что сначала у районных онкологов очереди станут еще длиннее, а разрыв между качеством онкологической помощи в России и в других развитых странах снова начнёт увеличиваться. И это плохие новости, в первую очередь для пациентов и их близких», — резюмирует Светлана Волкова.
Впрочем, разработчики приказа Минздрава (глава НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина академик Иван Стилиди и два его заместителя: Александр Петровский, он же главный внештатный онколог Минздрава, и Тигран Геворкян) не намерены его дорабатывать. Об этом они заявили на круглом столе в этот понедельник (стенограмма есть в распоряжении «Нового проспекта»).
Однако вице-президент фонда «Вместе против рака», адвокат и учредитель юридической компании «Факультет медицинского права» Полина Габай заявила «Новому проспекту», что Фонд совместно с участниками рынка будет писать резолюцию и двигаться в этом направлении: «Мы надеемся, что дальнейшие дискуссии приведут к какому-то результату, не останутся просто обсуждением».
В общем, как обычно: спасение утопающих — дело рук самих утопающих. И врачам, похоже, придется спасать не только пациентов, но и всю систему онкопомощи в стране. Пока ещё есть что спасать.
